《保险市场动态——美国医疗改革》 本期导读 美国医疗改革简介 专刊专题 Special Issue从美国医改的发展趋势来看，主要是1973年 的HMO法案和2010年的ACA法案，以及近期的川 普医疗政策主张，从而催生出最具代表性的商业 模式——管理式医疗组织（MCO）和责任医疗组 织（ACO）。 本文将分为两个部分对以上两个模式及其代 表公司进行分析，借此发掘相应产业的成长路径 第1部分 HOM 篇 HMO最大优势是医疗和保险合二为一、以及严格的分级诊疗制度，2000年 以后向管理式医疗（Managed Care）全面发展； 美国医疗改革简介 主要观点： 健康维护组织法（HMOActof1973）是美国医改里程碑，推动健康维护组织 （HMO）迅猛发展，在降低医保费用方面卓有成效； 管理式医疗保持高增长，形成商业医保为主、社会医保为辅的格局， 产业链涉及商业健康险公司、医疗机构、PBM公司三方； 凯撒医疗集团（KaiserPermanente）作为HMO鼻祖，其模式具备 健康服务和费用控制的双重优势，覆盖疾病预防、疾病诊疗到病后 康复 健康维护组织法（HMO Act）—— 美国医改里程碑 1. 尼克松政府推动健康维护组织法（HMO Act）出台 健康维护组织法（ HMO Act） 出台背景。1960s 美国社会医保计划建立，推出老年医疗保险计划 （Medicare）和穷人医疗救助计划（Medicaid）。由于传统医疗保险大多采用部分负担制，即通过起付线和 共同付费，让投保人分担部分医疗成本，以期达到节约医疗支出的目的，但传统医疗保险仍然无法解决道 德风险问题，美国医疗开支复合增速达11%，占GDP持续攀升，逼近10%。 图表1 : 美国卫生总费用占GDP持续攀升资料来源：CMS,平安证劵 尼克松政府推动HMO法案出台。1970s尼克松政府为了控制迅猛增长的医疗费用，致力于推行全民医保和 实现医保控费。1973 年国会通过《健康维护组织法》（HMO Actof 1973），推动健康维护组织 （Health Maintenance Organization, HMO）快速发展，成为之后几十年内美国最为重要的医疗保险模式 图表2 :尼克松政府主要医改措施资料来源：平安证劵 ； 2. HMO法案的核心三点：提供资金支持、消除法律限制、打开企业保险市场 联邦政府以直接资助或贷款方式 为HMO发展提供资金支持。法案提出 联邦政府向HMO提供总计3.75亿美元的 资金支持其发展，包括以直接资助或贷 款方式提供3.25亿美元支持HMO建设和 运营，以及提供5000万美元资金支持 医保质量的研究。前提是HMO必须满 足法案规定的一些前提条件，包括最小 保障范围、开放登记制度、确定社区费 率的方法等，并根据HMO的性质和服 务对象规定资助方式和上限 HMO法案的三大核心 提供资金支持 消除法律限制 打开企业保险市场 消除HMO受到的法律限制。除了 认可HMO的法律地位外，法案还规定 符合要求的HMO可以不再遵守各州的 限制性条款。尼克松上台前，HMO并 没得到政府的正式认可，有近一半的州 一直设有限制HMO发展的法律条文， 例如要求HMO像保险公司一样持有庞 大的储备金，限制HMO向医疗辅助人 员分派任务。HMO法案的这条规定为 HMO在各州的运营和发展扫清了障碍， 消除了民众对于参与HMO的疑虑 要 求 雇 主 为 员 工 提 供 加 入 HMO的选择权，打开企业保险市场。 法案规定任何拥有25名以上员工的 企业在继续为员工提供传统的补偿 性医疗保险外，还有义务向员工提 供参与符合法案的HMO保险计划的 选择权。这条规定，即所谓的“双 重选择”，为HMO开拓了一个广阔 的企业员工保险市场，从需求方面 解决了HMO发展的桎梏。3. HMO发展迅猛，在降低医保费用方面卓有成效 从1973年HMO法案通过，到1995年法案过期，健康维护组织（HMO）的发展迎来了黄金时期。由于民众 愿意相信HMO能以较低的费用提供相同质量的医疗服务，HMO的数量和注册人数都得到了迅猛增长。1970年 全美的HMO数量仅为37家，注册人数仅为300万人，但到1995年时数量达到562家，增长了15倍，注册人数达到 5000万人，增长了16倍。 HMO在降低医保费用方面卓有成效。HMO采用预付费的支付方式使医疗机构共同承担费用风险，并在医疗 服务提供者之间引入竞争机制。一方面，医疗机构为了获取更多患者，愿意通过提供折扣价的方式与保险公司 合作；另一方面，HMO参与者在缴纳医保费用后，看病时只需支付少量挂号费即可，基本不用承担其他费用。 HMO法案实施后的几份调查均表明，HMO与传统的补偿保险相比，可以节省约10%-40%的费用。节省幅度最大 的部分是住院费，相较于传统医保方式节省了约30%。 图表3: HMO在降低医保费用方面卓有成效 资料来源：平安证劵 。。。以上简介无排版格式，详细内容请下载查看