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│被保险人：│
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│保险财产地址：│
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│保险期限：个月自 中午１２时正至 中午１２时正│
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│建筑情形及周围情况：│
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│保险财产使用性质：│
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│是否有警报系统或安全保卫系统：│
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│以往损失情况：│
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│保险财产名称│投保金额│每次事故免赔额│
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│房屋建筑│││
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│装置及家俱│││
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│机器设备│││
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│仓储物│││
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│其他物品│││
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│总保险金额：│
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│费率：保险费：│
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│备注：│
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投保人（签名盖章）________电话________地址________日期__________
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