安全生产是企业在进行生产经营活动中必不可少的重要工作内容。安全生产工作
的成败决定企业的前途和命运。良好的安全环境和职业健康绩效，可以给企业带来社
会信誉和经济效益，是企业生存和发展的重要保障。机械制造工业作为国民经济的主
体之一，在生产运营过程中，其发生的事故虽然远不及矿山行业严重，但由于其工艺
流程和设备设施的独特性，非常容易发生绞、碾、切、割等机械伤害和起重伤害、车
辆伤害等，而这些伤害事故给从业人员以及企业带来的直接和间接的经济损失也是不
容忽视的。在机械行业中，诸多的不安全行为和不安全状态成为事故的主要隐患。
事故致因理论（Accident-Causing Theory）是基于发生的大量的典型事故中，通
过对事故发生本质原因进行分析，从而总结提炼出的事故原理和事故模型。这些原理
和模型能够显示出事故的规律性，从而为事故原因的定性和定量分析提供指导性的理
论依据；为防止事故的发生提供预防性措施；为安全管理和风险控制提供系统的理论
基础。本文以公司的生产运营为背景，对公司的安全管理现状进行综合性的分析。
分别运用四个不同的事故致因理论模型，分析公司发生的典型事故案例，指出公司事
故发生的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态，而导致这些直接原因相互作
用是由于公司在安全管理过程中缺陷所致。基于事故致因的理论研究，推动和提升
公司的安全管理：
1.人的不安全行为是诱发事故的直接原因。在企业生产运营过程中，由于员工素
质、教育、文化、心理或生理等因素的差异，容易形成违章操作（包含操作失误），
忽视安全规章制度，缺乏安全意识和自我防护意识，野蛮作业而导致事故发生，对自
己或对他人带来伤害。通过实施对人的不安全行为的控制，改善了员工的操作及行为
方式，营造良好的安全生产环境和秩序，最大限度地减少人的不安全行为，消除潜在
的事故隐患，避免事故的发生。
2.物的不安全状态是导致事故的直接原因。人机系统是生产过程中的重要组成部
分。各种事故致因理论模型都显示，在生产过程中，当物的不安全状态和人的不安全
行为相互作用，就可能导致事故的发生。正确判断并控制物的不安全状态
,,对预防、消除事故有直接的现实意义。
3.在企业生产运营过程中人的不安全行为及物的不安全状态等现场失误，是由于
企业的安全管理缺陷造成的，这些管理缺陷可能包含管理层的决策错误、甚至没有做
出决策，安全人员管理失误或疏忽等，而管理失误又是因为企业管理体系中的问题所
致。改进企业安全管理网络，完善安全管理体系文件，维护安全管理体系是有效推进
和提升安全管理的保障。
关键词：事故致因理论，事故，安全管理，人的不安全行为，物的不安全状态
作 者：游开义
指导老师：陈志强
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