地下坑槽开挖许可证（动土证）
文件编号：
施工分包商
名称
开挖范围简图：
已有地下设施情况：
保护措施：
注意事项：
批准（总承包商项目部）：
年月日
申请（施工分包商）：
年月日
其它批示：
注：1、表由各施工单位在动土前一周编制审报，经批准后方能开工。

2、动土部位必须附简图（可另附），图中要注明动土开挖范围注出中心坐标、宽度及起
止坐标。应采取的保护动土周围地下工程的保护和安全措施。

3、此表由总承包项目部总图管理或总调审批。

现场动火许可证
申请单位：（盖章）编号：
动火地点
动火内容
动火方式
动火执行人
监护人
动火负责人
动火时间
动火责任
动火作业必须采取绝对安全的措施，并承担因安全措施不到位或违章作业等引起的一切严重后果与相关责任。

动火作业安全措施：
编制人
安全审核人
特殊动火会签
月日时分
分析次数
可燃气体分析结果（V/V）
分析人签字
分包单位安全部门意见：
安全负责人：日期：
分包单位领导意见：
项目经理：日期：
总承包单位审查意见：
项目经理：日期：
业主单位意见：
负责人： 日期：
注：根据审批程序留取份数，
高处作业许可证
编号：
申请单位
作业人数
作业地点
作业时间
自年月日时至年月日时止
作业内容
高处作业级别
主要安全防护设施：（可另附方案）
安全管理人员意见：
签字：年月日
分包项目部经理意见：
签字：年月日
总承包项目部审查意见：
签字：年月日
监理工程师审查见：
签字：年月日
业主单位审查意见：
注：1、此证必须在施工前办理，根据审批程序一式几份，申请单位、审批部门各一份。

2、本表由施工单位提出，安全人员检查审核，二级高处作业由分包单位项目经理审
3、三级高空总承包项目部和监理审查；特级高空由业主单位审查。

用水/电申请表
编号：
申请单位
施工任务
电度表
初始读数
水表
初始读数
线路布置
合格
□
不合格
□
配电箱
合格
□
不合格
□
专职电工
合格
□
不合格
□
管线安装
合格
□
不合格
□
阀门
合格
□
不合格
□
接线端子编号
接线柜编号
用电价格
按文件执行，元/度
用水价格
按文件执行，元/吨
申请单位
申请时间：
年月日
负责人签字：
单位盖章
审批单位
申请时间：
年月日
负责人签字：
单位盖章
注：此表由总承包项目部总图管理或总调度、HSE负责人审核、项目施工经理批准后送电。

射线探伤作业许可申报表
工程名称：编号：
致：
我方已具备了装置管道（设备）的探伤条件，现准备进行射线探伤，要求探伤现场无关人员回避，特此申请，请予以审查批准。

1.探伤作业地点：（附探伤危险区域平面图）
2.探伤作业时间：
3.使用的X射线机型或同位素源：
4.安全监护人及电话：
5.安全措施及制度、应急方案：
①安全距离米拉警戒线
②设立警示灯，挂警示牌。

③按射线探伤有关规定和方案拍片。

④确定危险区内无关人员已全部离开后方可拍片。

⑤临近生产值班人员不能离开的区域拍片时采取屏蔽措施，射线不能朝向人员活动（工作）区拍片
⑥涉外单位区域：
申请单位：
申请人：
日期：
总承包单位审批意见：
批准人：
日期：
监理单位审批意见：
批准人：