二、提交材料的装订规格，应当按照A4纸的规格。
三、填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹要清楚，文面要整洁。
四、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。“联系人”、“联系电话”必须填写有效的联系方式。
五、表格中出现多个“□”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“□”内打√。
六、“工程简要说明”应包括建设工程所处位置、满足防火间距的情况和工程总指标等内容。
工程名称
××大厦
预计开工时间
2012、08
工程地址
中山市ⅹⅹ区ⅹ路ⅹ号
预计竣工时间
2011、10
单位类别
单位名称
法定代表人
联系人
联系电话
建设单位
中山市ⅹⅹⅹⅹ有限公司
ⅹⅹ
ⅹⅹ
ⅹⅹⅹⅹⅹ
设计单位
中山市ⅹⅹⅹⅹ设计院有限公司
ⅹⅹ
ⅹⅹ
ⅹⅹⅹⅹⅹ
施工单位
中山市ⅹⅹⅹⅹ消防工程有限公司
ⅹⅹ
ⅹⅹ
ⅹⅹⅹⅹⅹ
监理单位
中山市ⅹⅹⅹⅹ监理有限公司
ⅹⅹ
ⅹⅹ
ⅹⅹⅹⅹⅹ
使
用
性
质
大型人员密集场所
1、建筑总面积大于500平方米的 □歌舞厅 □录像厅 □放映厅 □卡拉ＯＫ厅 □夜总会□游艺厅 □桑拿浴室 □网吧 □酒吧 □具有娱乐功能的餐馆 □具有娱乐功能的茶馆 □具有娱乐功能的咖啡厅
2、建筑总面积大于1000平方米的 □托儿所的儿童用房 □幼儿园的儿童用房，□儿童游乐厅 □其它室内儿童活动场所 □养老院 □福利院 □医院的病房楼 □疗养院的病房楼 □中小学校的教学楼 □中小学校的图书馆 □中小学校的食堂 □学校的集体宿舍 □劳动密集型企业的员工集体宿舍
3、建筑总面积大于2500平方米的 □影剧院 □公共图书馆的阅览室 □营业性室内健身场馆 □营业性室内休闲场馆 □医院的门诊楼 □大学的教学楼 □大学的图书馆 □大学的食堂 □劳动密集型企业的生产加工车间 □寺庙 □教堂
4、建筑总面积大于10000平方米的 □宾馆 □饭店 □商场 □市场
5、建筑总面积大于15000平方米的 □民用机场航站楼 □客运车站候车室 □客运码头候船厅
6、建筑总面积大于20000平方米的 □体育场馆 □会堂 □公共展览馆的展示厅 □博物馆的展示厅
其他特殊工程
1、√设有上栏所列大型人员密集场所的建设工程
2、□国家机关办公楼 □电力调度楼 □电信楼 □邮政楼 □防灾指挥调度楼
□广播电视楼 □档案楼
3、除本栏第1项、第2项以外的 □单体建筑面积大于40000平方米的公共建筑
□建筑高度超过50米的公共建筑
4、□城市轨道交通工程 □城市隧道工程 □大型发电工程 □大型变配电工程
5、生产、储存易燃易爆危险物品的 □工厂 □仓库
装卸易燃易爆危险物品的 □专用车站 □专用码头
易燃易爆气体的 □充装站 □供应站 □调压站
易燃易爆液体的 □充装站 □供应站 □调压站
类别
√新建□改建（□改变用途 □装修）□扩建
设计依据标准名称和编号
依据《高层民用建筑设计防火规范》、《自动喷水灭火系统设计规范》等
单体建筑名称
结构类型
耐火
等级
层数
建筑高度
建筑
面积
占地面积
防火分区
防烟分区
火灾
危险性
数量
最大面积
数量
最大面积
××
大厦
钢筋混凝土
一级38
27000
30002000
48
500
中
地下
车库
钢筋混凝土
一级
-1
3.5
12000
1200040002000
中
储
罐
设置位置
∕
设置型式
□内浮顶罐 □水槽式罐 □浮顶罐 □球形罐 □拱顶罐 □卧式罐 □其它
储物类别
□可燃液体 □易燃液体 □可燃气体 □助燃气体 □不燃气体 □其它
储罐材质
储存形式
储存温度
储存物质名称
火灾危险性类别
□钢 □砼
□硅 □洞穴
□地上 □地下
□半地下
□低温
□常温
∕
∕
堆场
储量
∕
储存物质名称
∕
消防设施
类别
设置场所
类别
√火灾自动报警系统
除住宅外其他部位
√消防供水系统
√消防水池
√高位消防水箱
√室内消火栓
√室外消火栓
√水泵接合器
√自动喷水灭火系统
除住宅外其他部位
□水喷雾灭火系统
∕
□泡沫灭火系统
∕
√消防电梯
√灭火器
√气体灭火系统
发电机房
√疏散指示标志
√消防应急照明
□干粉灭火系统
∕
□其他：∕
√防烟排烟设施
楼梯间、走道、地下车库
工 程 简 要 说 明
该工程位于ⅹⅹ，东边是ⅹⅹ，南边是ⅹⅹ，西边是ⅹⅹ，北面是ⅹⅹ，防火间距为ⅹ米。该工程为一类高层公共建筑，地上10层、地下一层、高38米，地下一层为汽车库、一至四层为商场（建筑面积为12000平方米）、其他楼层为住宅；总投资ⅹⅹ万元，用地面积ⅹ
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