系别： 专业：总实习人数：
顶岗实习单位：检查日期：
实习队长：检查教师：

检查 项目
检 查 结 果

好
良好
合格
差

学生顶岗操作参与程度

校内外指导教师配备情况

学生岗位技能训练指导情况

学生毕业设计（作业）完成情况

顶岗实习单位对实习的重视程度

按实习工作计划完成情况

实习指导资料符合情况

实习专题讲座开展情况

对学生实习日常管理（出勤考核）措施及执行情况

顶岗实习安全防护情况

对顶岗实习教学、指导、管理等方面有何意见和建议：

备注：此表由顶岗实习学生代表填写，填妥密封由顶岗实习检查人员带回交系部留存。

聊城职业技术学院
顶岗实习学生质量评价调查表
贵单位：
您们好！
首先对贵单位给予我院工作的大力支持和帮助表示衷心的感谢！
为充分了解我院顶岗实习生在实际工作中的思想政治表现、工作能力、操作技能、综合素质等情况，便于我院根据各企业的需求，采取相应的教学模式和管理方法，进一步提高学生质量，特请贵单位填写《顶岗实习学生质量评价调查表》。敬请各用人单位提出宝贵意见。

谢谢合作！
顶岗实习学生质量评价调查表
顶岗实习专业：人数：顶岗实习单位：
项目
等次
遵纪
守法
爱岗
敬业
团结
协作
适应
能力
吃苦
耐劳
诚实
守信
人际
交往
基础
知识
专业
知识
实践
技能
总体
评价

满意

基本满意

不满意

您对我院人才培养、课程设置、顶岗实习管理等方面有何意见和建议：

顶岗实习单位（盖章）

20 年 月 日

备注：1、请在评价等级对应栏打“ √”。2、此表由实习单位负责顶岗实习人员填写并盖章， 填妥密封由实习检查人员带回交系部

附表2
聊城职业技术学院
自主联系实习单位申请表

姓名

专业

班级

家庭详细通信地址

家庭联系电话

本人联系电话

Q Q

邮箱

实习单位名称

负责人及联系电话

申
请
理
由

本人签名：
年月日

家长意见

家长签名
年月日

系部意见

分管主任签名
年月日

说明：1、自主联系顶岗实习单位的学生向所在教学系部提供顶岗实习单位的接收证明，必须按照学院相关规定办理离校手续。

2、学生顶岗实习期间必须按照要求完成顶岗实习任务，顶岗实习期间不得无故离开顶岗实习单位，特殊情况需变更顶岗实习单位必须经学院批准。

3、定期与学院联系。学生所留联系方式必须准确，如因联系方式有误致使学院有事不能与学生及时联系而造成的不良后果和学生个人方面的损失由学生本人承担。