颅内和椎管内血管病
神经外科三病房 李瑞岩
第一节 自发性蛛网膜下腔出血(SAH)
一、概述 蛛网膜下腔出血男女比例1：2，发病率高峰在55-60岁。估计5％-15％的卒中病例与动脉瘤破裂有关，颅内动脉瘤破裂是SAH的主要原因，约80～85％ ； 非动脉瘤性SAH：脑血管畸形、高血压动脉硬化、烟雾病、脑动脉夹层、中枢神经系统动脉炎、血液病、颅内肿瘤等； 并不少见的：中脑周围非动脉瘤性出血 ，限于中脑周围的脑池, 邻近的视交叉池、脑实质及脑室内无出血，预后良好；
二、临床表现： 出血症状-头痛、呕吐、意识障碍、植物神经症状、脑膜刺激征 神经功能损害 癫痫 脑血管痉挛征象 心电改变
三、辅助检查 头CT 头MRI 脑血管成像：CTA、MRA、DSA-金标准 腰椎穿刺
四、脑动脉瘤的影像学检查
无创检查：CTA及MRA，动脉瘤的初步影像评估； CTA：敏感性 范围为0.77-0.97，特异性范围为0.87-1.00。 CTA检出较小动脉瘤的敏感性迅速下降，估计它对检出<3mm动脉瘤的敏感 性为0.41-0.91； MRA：敏感 性和特异性都很高(敏感性为0.69-0.99，特异性为1.00)；检查时间长达30～60分钟，重患不适合；
DSA，金标准，有创； 能清晰显示动脉瘤的部位、大小、形态、数目、瘤颈的宽窄、瘤内有无血栓、动脉硬化及脑血管痉挛的范围及严重程度、动脉瘤与载瘤动脉的关系、载瘤动脉的侧枝循环情况，特殊部位动脉瘤可以做交叉试验甚至是球囊闭塞试验（BOT）评价是否可以行载瘤动脉闭塞，同时还能了解载瘤动脉上游动脉的迂曲程度，评价能否行血管内治疗。
五、SAH--破裂颅内动脉瘤的自然史
24 hr 8-32% 1 w 27-43% 1 mon 49-60% 6 mons above 60% 2 yrs above 85% 1st bleeding 20-40% 2nd bleeding 65-85%
六、SAH的治疗 一般治疗 降颅压 防治并发症：脑积水、脑血管痉挛、脑缺血脑梗死 明确出血原因、对因治疗，防止再出血
七、严重并发症--脑血管痉挛
蛛网膜下腔出血后，脑底部的大血管发生 狭窄称为脑血管痉挛。 其发生率高达30%－90%， 动脉口径减少50%以上，即可引起远端脑组织灌注下降甚至发生脑梗死， 脑血管痉挛可引起20-30%的病人发生严重局部脑组织缺血或迟发性缺血性脑损害,甚至导致脑梗死, 一般在SAH后3-5天出现，5-14天达高峰，2-4周逐渐缓解， 表现为SAH后1周左右出现局灶性神经功能缺损及进行性意识障碍 ，
脑血管痉挛的防治
去除痉挛原因,包括开颅夹闭动脉瘤后蛛网膜下腔血块清除和脑池、脑室、腰大池持续冲洗引流； 钙离子拮抗剂、罂粟碱等抗痉挛药物治疗； 改善脑血流动力学的措施,包括高血压、高血容量和血液稀释疗法的3H治疗； 避免继发性损害,避免缺氧、高血糖、低血压、低血容量、电解质紊乱,处理脑积水、血肿清除、去骨瓣减压； 降低脑代谢,低温、镇静、抗癫痫、巴比妥疗法； Willis附近严重的血管痉挛可以行血管内治疗，包括经动脉应用罂粟碱及尼莫地平、应用PTA球囊或新一代的高顺应性球囊Hyperglide球囊（美国，EV3公司）行动脉成型术；