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院感办
医院感染暴发及处置
医院感染暴发的后果严重，免职不可避免吗？
宿州眼球事件
2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。 结果10名患者均出现情况，其中9人的单眼眼球被摘除。 12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。全部患者被急送上海一家医院治疗。至17日，9名患者相继实施单眼眼球摘除手术。
2009年广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院18名孕妇剖腹产遭感染
2009年12月广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院发现18名产妇剖腹产手术后 伤口感染非结核性分枝杆菌久治不愈。 昨天，广东省卫生厅医政处透露，事发后当地卫生部门只上报11例，有7例被瞒报。感染原因正在调查当中，该医院剖腹产手术已被叫停。
天津蓟县妇幼保健院新生儿院感爆发
回放：2009年3月18日、19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗，其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。因怀疑为医院感染所致，北京市儿童医院、北京市卫生局迅速反应，及时上报我部。接到报告后，卫生部立即成立专家组，。。。。经过调查，确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。 处理：免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。
天津蓟县新生儿感染暴发
病例定义 新生儿发热，疑似败血症？ 血培养阴沟肠杆菌？ 传播途径 暖箱、奶嘴奶瓶污染是原因吗？
国内专业杂志报告的儿科医院感染暴发
某妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发（辽宁沈阳，1993年） 新生儿院内感染柯萨奇病毒B（安徽黄山，1993） 某妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染（北京，1992） 鼠伤寒沙门氏菌感染暴发流行（安徽马鞍山，1989） 新生儿鼠伤寒医院感染暴发（安徽合肥，1989） 大面积新生儿腹泻暴发（内蒙古呼和浩特，1987～1992） 儿科病房两次肠道鼠伤寒暴发（新疆乌鲁木齐，1996～1997） 沙门菌引起婴儿医院感染暴发（山东营口，1993） 新生儿败血症暴发（广西南宁，1993）
北京某医院腹泻爆发（诺如病毒）
2006年11月28日---12月24日医院病毒性腹泻患者共86例 其中住院患者67例，医生8例，护士5例，护工3例，家属陪住3例 死亡？
医院感染暴发究竟是罕见，还是常见现象？
你们医院过去三年里，共发生医院感染暴发的次数？
0 1～2次 3～5次 6～10次 >10次
医院感染发病形式
散发病例 病例总量，容易忽视 暴发病例 单次累及多，容易引起媒体关注(突发事件)
暴发流行的常见病原体
美国 1984～1995发表555起医院感染暴发 细菌71％（393） 病毒21％（117） 真菌5％（28） 寄生虫3％（15） 不明（2）
中国 鼠伤寒沙门菌 金葡菌 克雷白菌 分支杆菌 柯萨奇病毒