核心条款的检查
赣州市人民医院脊柱外科
等级医院评审细则解读——
达标要求
核心条款的分布
第一章 坚持医院公益性 4款
1.3.1.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及 支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工 作计划，有实施方案，专人负责。（★） 1.4.2.1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应 急管理工作（★） 1.4.3.1 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件 及应对策略。（★） 1.4.3.2 编制各类应急预案（★） 评审要点及方法 资料准备
第二章 医院服务 5款
2.3.2.1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重 症患者（★） 2.3.2.2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒 中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务 流程与规范（★）评审要点及方法 资料准备 2.6.1.1 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和 医疗风险等具有知情选择的权利。医院有关制度保证医务 人员履行告知义务。（★）评审要点及方法 资料准备
2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负 责制”，设立或指定专门部门统一接受处理患者和医务人 员投诉，及时处理并答复投诉人。 （★） 2.7.1.2 妥善处理医疗纠纷（★）
第三章 患者安全 4款
3.1.2.1 评审要点及方法 资料准备 在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、 性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正 确的操作。(★) 3.3.3.1 评审要点及方法 资料准备 有手术安全检查与手术风险评估制度与工作流程。（★） 3.6.2.1 评审要点及方法 资料准备 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★） 3.9.1.1 评审要点及方法 资料准备 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度与工作 流程。(★)
第四章 质量安全与持续改进 27款
4.3.5.1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度（★） 4.3.5.2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理（★） 4.5.7.4 评审要点及方法 资料准备 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求(★） 4.5.7.5 评审要点及方法 资料准备 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★） 4.6.8.2 评审要点及方法 资料准备 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录(★）
4.6.8.3 评审要点及方法 资料准备 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和 控制体系。（★） 4.7.5.1 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★） 4.7.5.2 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★） 4.8.4.3 评审要点及方法 资料准备 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其 他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急 诊会诊（★） 4.9.1.1 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医 学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★） 4.9.1.2 重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设 与管理指南（试行）》的基本要求。（★）