护理质控手册 泗阳县穿城医院 (2015年） 护理质量管理制度 1、有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、 监督和协调职责。 2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。 3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析及信息反馈、整 改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。 4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 5、检查护理质量标准落实情况，并有记录： （1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。 （2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人 作为重点管理，专科护理到位。 （3）、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥ 90%。 （4）、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。 （5）、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《江苏省护理文件书写规范(试 行)》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。 （6）、坚持对护理人员进行“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)、“三严” （严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。 （7）、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。 （8）、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 6、建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制 度等。 7、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果 评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过 程中。 医院护理质量控制目标 一、护理 基础护理合格率≥95% 危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥95% 病人对护理工作和服务态度满意度≥95% 健康教育覆盖率100% 护理文书书写合格率≥95% 一人一针一管执行率100% 医疗器械消毒灭菌合格率100% 每百张床年护理严重差错发生率≤0.5% 年压疮发生率0（难免压疮例外） 新护士上岗岗前培训率100%；在职护士继续教育覆盖率100% 护理技术操作合格率≥95% 护理人员三基考核合格率≥95% 急救物品完好率100% 注射器、输液（血）器等一次性物品用后处置合格率100% 年护理工作计划达标率≥95% 二、医院感染 医院感染率≤5% 医院感染现患率≤8% 医院感染现患调查实查率≥96% 医院感染漏报率≤10% 医疗器械消毒灭菌合格率100% 治疗性抗菌素使用的标本送检率大于30% 医疗废物处置率100% 医院感染散发病例报告时间≤24h 科室质控人员基本信息及分工 岗位 层级 姓名 学历 技术 职称 质控分工 备注 2015年护理质控工作计划 【可粘贴】