案例分析 融合教材 1 黏液血便伴大便性状及习惯改变 现病史 2 60岁男性。 主诉：解粘液血便伴大便性状及习惯改变半年。 半年前无明显诱因出现解粘液便，偶伴少量鲜血， 伴大便性状改变，大便变细， 大便次数增多，每天3～5次，每次量不多， 未就诊，半年来大便带血量稍增多，大便次数逐渐增至每天8～10次。 高血压病史1年余，长期口服降压药，血压控制尚可， 否认肠道肿瘤家族史。 体格检查 3 体温 36.8℃；脉搏 72次/min；呼吸 20次/min；血压 151/93mmHg。 全身浅表淋巴结无肿大。 心肺查体无特殊。 腹壁平坦，无皮疹、条纹、疤痕、包块，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛，无反跳痛。全腹未及包块。肝脾肋下未触及，肝区双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。 直肠指检：肛门括约肌张力可，距肛门 8cm触及肿物，肿物环绕肠腔1周，质韧，固定，肠腔变小，指套退出染少量暗红色血。 思考题1 4 入院诊断？ 直肠肿物：直肠癌？ 高血压病II级。 诊疗方案？ 肠镜获取病理诊断。 影像学评估分期。 控制血压。 实验室检查 5 血常规：WBC 8.337x109/L，NEUR 55%，HGB 141 g/L，PLT 330x109/L。 大便常规：红细胞 0/Hp，潜血+，粪便转铁蛋白+。 生化： K 3.95 mmol/L，Na 138 mmol/L，GLU 4.65 mmol/L，BUN 4.87 mmol/L，Cr 87.94 umol/l，Alb 42.09 g/L。 血肿瘤标志物：CEA 4.28 ng/ml，CA199 4.70 U/ml。 纤维结肠镜 6 进镜至距肛缘约8cm，见环周肿物堵塞肠腔，内镜无法通过。 肿物质脆，易出血，多点活检。 病理：直肠高分化腺癌。 经直肠超声 7 肿物下缘距肛门约100mm，因肠腔狭窄无法继续置入探头。 直肠壁局限性增厚，呈实性肿物，几乎累及肠壁全周（uT3），最厚处约12mm，位置固定，形态不规则，边界欠清，内部呈均匀低回声，局部累及肠周脂肪组织。CDFI：肿块内部及周边见稍丰富血流信号。 所见肠壁周围未见明显肿大淋巴结回声，CDFI未见明显异常血流信号。 胸腹盆增强CT 8 直肠中上段肠壁不规则增厚，累及肠壁全周，呈软组织肿块突向腔内，最厚处达12mm，局部肠腔狭窄，肿块下缘距肛缘约74mm，累及肠管约51mm，增强扫描明显强化。病变段肠管外缘毛糙，见条索状影，未明显侵犯周围器官。直肠上动脉旁见一肿大淋巴结，短径约7mm。未见远处转移。 盆腔增强MR 9 直肠上段肠壁增厚，最大层面约11mm，纵径约46mm，病变环绕肠管3/4～全周，远端距肛缘约11mm。平扫呈等T1稍长T2信号，DWI呈高信号，增强后呈欠均匀明显强化。病变浸润肠壁全层，并呈结节、条索样突出于直肠系膜内，最明显处大于5mm，与腹膜返折及毗邻器官分界清晰。直肠上动脉旁见2枚短径≥5mm淋巴结，最大短径约7mm。 思考题2 10 临床诊断？ 直肠上段癌 cT3（壁外浸润深度＞5mm）N1bM0，IIIB期。 高血压病II级。 治疗方案？ 直肠腺癌病理诊断明确，cT3N1M0，指南建议新辅助放化疗。 患者手术意愿强烈，要求先行手术。 手术方案 11 2017年10月13日行腹腔镜直肠癌根治术（低前切除）。 全直肠系膜切除（TME）。 吻合口距肛缘约5cm，距齿状线约1cm。 未行回肠造口。 Corman#s Colon and Rectal Surgery, 6ed. 2012 术后病理（大体） 12 （中央淋巴结）送检灰红色结节3枚，直径0.3～0.6cm。（中间淋巴结）送检灰红色结节7枚，直径0.2～0.6cm。（肠旁淋巴结）送检灰红色结节2枚，直径均0.5cm。 （肠上淋巴结）送检灰红色结节6枚，直径0.2～0.6cm。（近端）送检灰红色组织一块，直径2cm。6.（远端）送检灰红色组织一块，直径1.8cm。 （直肠肿瘤切除标本）送检肠管一段，长16cm，距一切缘4cm，另一切缘7.5cm处见一溃疡型肿物，大小4cmx3.5cm，切面灰白色，质中，肿物浸润深度0.1cm，其余肠粘膜面可见4枚粘膜凸起，一枚息肉，直径0.2～0.5cm，上附肠系膜组织一块，大小16cmx7cmx1cm。 术后病理（镜下） 13 （中央淋巴结）淋巴结3枚，均未见癌转移（0/3）。（中间淋巴结）淋巴结5枚，均未见癌转移（0/5）。（肠旁淋巴结）淋巴结4枚，均未见癌转移（0/4）。（肠上淋巴结）淋巴结5枚，均未见癌转移（0/5）。 （近端）肠壁组织，未见癌累及。（远端）肠壁组织，未见癌累及。 （直肠肿瘤切除标本）直肠中分化腺癌，Ⅱ级，浸润至浆膜下脂肪组织内（T3），肿瘤间质内见大量淋巴细胞聚集，伴淋巴滤泡形成，脉管内见癌栓，神经束未见癌浸润，另见肠系膜淋巴结3枚，均见癌转移（3/3），息肉为管状腺瘤，环周切缘未见癌累及。 免疫组化：Ki-67约60%肿瘤细胞（+），CK20(+)，CDX2(+)，CK7(-)，HER2（-），Braf（-），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2(+)。 思考题3 14 术后诊断？ 直肠上段中分化腺癌pT3N1bM0, IIIB期 高血压病II级 03 复查计划？ 问诊，直肠指检，肿瘤标记物 术后第1～2年：每3～6个月 术后第3～5年：每6个月 胸腹盆增强CT：每6个月 纤维结肠镜：术后1年 后续治疗？ FOLFOX方案化疗10～12程（未行新辅助治疗）