第三十五章 小肠疾病 第一节 解剖和生理概要 第二节 肠感染性疾病 第三节 肠炎性疾病 第四节 肠梗阻 第五节 肠系膜血管缺血性疾病 第六节 短肠综合征 第七节 小肠肿瘤 第八节 先天性肠疾病 解剖和生理概要 第一节 作者 : 王振军 单位 : 首都医科大学附属北京朝阳医院 1. 起自胃幽门十二指肠球部，止于回盲瓣，成人长度：3~5m （一）组成 2. 包括：十二指肠，空肠，回肠 （1）十二指肠：管腔最粗，位置最固定；十二指肠空肠悬韧带（Treitz韧带） （2）空肠和回肠：横结肠系膜下区；游离肠袢；上段2/5为空肠，下段3/5为回肠 一、小肠的解剖 外科学（第9版） 1. 血管、淋巴和神经均穿行于小肠系膜内 （二）血管、淋巴和神经支配 2. 动脉血供 （1）近端十二指肠：腹腔干的分支供应 （2）大部分十二指肠、空肠、回肠：肠系膜上动脉 一、小肠的解剖 分出12~16支空肠、回肠动脉 吻合形成动脉弓。近端：1~2级动脉弓；远端：3~4级动脉弓 最后分出直动脉入肠壁 3. 静脉引流 空肠静脉、回肠静脉与同名动脉伴行，最后汇合为肠系膜上静脉 空肠与回肠 外科学（第9版） 4. 淋巴引流 （二）血管、淋巴和神经支配 一、小肠的解剖 （1）空肠：散在孤立淋巴小结；回肠：淋巴集结（Peyer集结） （2）淋巴引流途径： 黏膜绒毛中央乳糜管→肠系膜根部淋巴结→肠系膜上动脉周围淋巴结→腹主动脉前淋巴结→乳糜池 脂肪转运 免疫防御 肿瘤播散 5. 神经支配 （1）副交感神经：蠕动增强，分泌增加 （2）交感神经：蠕动减弱，分泌减少 外科学（第9版） 食物消化和吸收的主要场所 二、小肠的生理 消化：胰液、胆汁、胃液、肠液（多肽酶） 吸收：葡萄糖、氨基酸、脂肪酸、水、电解质、维生素；脱落的上皮细胞构成的内源性物质（每天约8000ml） 内分泌功能 分泌胃肠激素：生长抑素、促胃液素、缩胆素、胰液素、胃动素、抑胃多肽、神经降压素、胰高血糖素等 屏障功能 阻止肠道内细菌及毒素移位至肠道外 外科学（第9版） 肠感染性疾病 第二节 单位 : 首都医科大学附属北京朝阳医院 作者 : 王振军 概念：肠结核（intestinal tuberculosis）是结核分枝杆菌侵犯肠管所引起的慢性特异性感染 病因：继发性多见。①肺结核病人咽下含有结核分枝杆菌的痰液；②粟粒性肺结核发生血行播散；③盆腔结核、肾脏结核可直接蔓延 发病部位：回盲部；远端回肠 （一）肠结核 环形溃疡，长轴垂直于肠腔长轴 干酪样坏死 易致肠腔狭窄 结核肉芽肿形成，纤维组织增生 假性息肉样变 肠腔狭窄；慢性低位不完全肠梗阻 外科学（第9版） 结核的全身表现：低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退 腹部症状 溃疡型：腹痛、腹泻 增生型：低位不完全性肠梗阻，右下腹可触及肿块 1. 临床表现 血象、血沉、胸片 钡餐/钡剂灌肠，结肠镜 （一）肠结核 2. 诊断 外科学（第9版） 以内科治疗为主 外科手术适应证 ① 病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘 ② 溃疡型病变伴有瘢痕形成或增生型病变导致肠梗阻 ③ 不能控制的肠道出血 ④ 病变游离穿孔合并急性腹膜炎 3. 治疗 急性肠穿孔：病变肠段切除术 伴有瘢痕形成的小肠梗阻：肠段切除吻合 回盲部增生型病变：回盲部或右半结肠切除 4. 手术方式 外科学（第9版） （二）肠伤寒穿孔 致病菌：沙门菌属伤寒杆菌 发病部位：回肠末段的淋巴滤泡和淋巴集结 病理特点：溃疡的长轴与肠的长轴平行，穿孔多发生在距 回盲瓣50cm以内，多单发 病因和病理 伤寒病史 急腹症症状及体征：腹痛、腹胀、呕吐；腹部压痛、肠鸣音 消失、气腹、白细胞计数增加 少数病人症状轻微，易误诊为急性阑尾炎穿孔 临床表现和诊断 肠伤寒溃疡HE染色 外科学（第9版） 确诊后：及时手术 手术原则：穿孔缝合术；简单、快速 术后：积极抗感染治疗伤寒和腹膜炎；肠外营养支持 治疗 外科学（第9版） 肠炎性疾病 第三节 作者 : 胡俊波 单位 : 华中科技大学附属同济医院 重点难点 克罗恩病的临床表现、诊断和治疗 急性出血性肠炎的临床表现、诊断和治疗 克罗恩病的病因与病理 急性出血性肠炎（acute hemorrhagic enteritis）为一种原因尚不明确的肠管急性炎症病变，由于血便是本病最主要的症状，故称为急性出血性肠炎 外科学（第9版） 急性出血性肠炎 【病因和病理】 外科学（第9版） 病因尚未确定，部分病人发病前，可有不洁饮食史或上呼吸道感染史，曾认为本病与细菌感染或过敏有关。近年来认为本病的发生与C型魏氏杆菌产生的β毒素有关，肠道内缺乏足够破坏β毒素的胰蛋白酶亦促使本病发生。长期进食低蛋白饮食可使肠道内胰蛋白酶处于低水平 病变主要在空肠或回肠，常呈节段性，严重时可融合成片。肠管扩张，肠腔内充满暗红色血性液体和坏死物质，肠壁充血水肿、炎性细胞浸润、广泛出血、坏死和溃疡形成，甚至穿孔。腹腔内可有混浊或血性渗液 【临床表现】 外科学（第9版） 急性腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血及全身中毒症状为主要临床表现。腹痛呈阵发性绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧，随之有腹泻，多为血水样便或果酱样腥臭便。有发热、恶心、呕吐，少数病人腹痛不明显而以血便为主要症状。当肠坏死或穿孔时，可有明显的腹膜炎征象，严重时出现中毒性休克 诊断上需与肠套叠、克罗恩病、中毒性菌痢或急性肠梗阻等相鉴别