隔离工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 （编号： ） C-4.5.2- 合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 检查项目 规定值或允许偏差 检查方法和频率 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定  1 平均、 代表值 合格率 （%） 权值 实得分  下承层平整度 拱度 符合设计、施工要求 ４处／200m  搭接宽度（mm） +50,- 抽查２％  搭接缝错开距离（mm） 符合设计、施工要求 抽查２％  搭接处透水点 不多于１个 每缝  1 合 计 外观鉴定 减分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 质量保证资料 减分 工程质量等级 得分 基本要求：参见JTG F80/1-2004 4.5.1节 检验： 记录： 复核： 日期：