安全防护、临时设施费统计表 JA 11- 第 层 年 月 日 工 程 名 称 层 数 开 工 时 间 竣 工 时 间 工程总造价 工 程 直 接 费 安全防护设施 提 取 金 额 （按工程总造价1%提取） 临 时 设 施 提 取 金 额 该层使用金额 开工至该层累计金额 名 称 数 量 金 额 备 注 安全平网 安全立网 安 全 帽 安 全 带 临 舍 总配电箱 分配电箱 开 关 箱 说 明 1、每两层填写一次 2、根据施工现场实际填写 工程负责人： 制表人：