作者 : 崔丽英 单位 : 中国医学科学院北京协和医院 第四章 神经系统疾病的 病史采集和体格检查 第一节 病史采集 第二节 体格检查 病史采集 第一节 神经病学（第8版） 病史采集是定位和定性正确诊断的基础 是任何先进的辅助检查不能替代的 某些疾病病史可能是诊断的唯一线索和依据，例如：三叉神经痛、癫痫发作等 神经病学（第8版） 1.系统完整 阳性和必要的阴性 耐心听而尽量不要打断 2.客观真实：必要时加以分析和核实 3.重点突出 4.避免暗示 5.分析归纳：不能是流水账 （一）内容 1. 患者在疾病过程中感受最痛苦，并促使其就诊的最主要原因 2. 能够包含主要症状、发病时间和疾病变化或演变情况 3. 是疾病定位和定性的第一线索 1. 简短明了 2. 突出重点 医生要分析归纳，用最精炼的、而且能代表疾病特点的语言表示 神经病学（第8版） （二）格式 （一）病史采集过程中的重点 神经病学（第8版） 1.症状的发生情况。 包括初发症状的发生时间、发病形式（急性、亚急性、慢性、隐袭性、发作性、间歇性 或周期性），发病前的可能诱因和原因。 2.症状的特点 包括症状的部位、范围、性质和严重程度等。 3.症状的发展和演变 症状的加重、减轻、持续进展或无变化等。症状加重减轻的可能原因和影响因素等。 神经病学（第8版） 4.伴随症状及相互关联 主要症状之外的伴随症状的特点、发生时间以及相互影响。 5.既往诊治情况 包括病程中各阶段检查的结果，诊断和治疗过程、具体的治疗用药或方法以及疗效等。 6.与现病有关的其他疾病情况 是否合并存在其他系统疾病，这些疾病与现病的关系。 7.病程中的一般情况 包括饮食、睡眠、体重、精神状态以及大小便的情况等。对儿童患者或幼年起病的成人患者还需了解营养和发育情况。 神经病学（第8版） 病程 起病形式 演变特点 前驱因素 治疗反应 神经病学（第8版） 是主诉的延伸 症状发生、发展、演变及治疗的整个过程 各种症状发生的时间关系和相互的关联 让患者用自己的语言描述症状，注意患者使用“医学术语”的真实含义（举例） （二）神经系统常见症状的问诊 神经病学（第8版） 1. 头痛 2. 疼痛 3. 感觉异常 4. 眩晕 5. 瘫痪 6. 抽搐 7. 意识丧失 8. 视力障碍 9. 睡眠障碍 神经病学（第8版） 慢性头痛的病史询问要点 神经病学（第8版） 眩晕的病史询问要点 神经病学（第8版） 发作性意识丧失的病史询问要点 （一）询问要点 神经病学（第8版） 1. 头部外伤、脑肿瘤、内脏肿瘤以及手术史等 2. 感染病史如脑炎、结核病、寄生虫病、上呼吸道感染以及腮腺炎等 3. 内科疾病史如心脑血管病、高血压、糖尿病、胃肠道疾病、风湿病、甲亢和血液病等 4. 颈椎病和腰椎管狭窄病史等 5. 过敏及中毒史等 （二）结合临床症状体征重点询问相关因素 神经病学（第8版） 素食主义者和有胃部手术、炎性肠病的患者，易于出现维生素B12的缺乏 结缔组织病、糖尿病、甲状腺疾病、结节病也往往会出现神经系统的损害 对于存在癌症病史的患者需要注意转移瘤或副肿瘤综合征 心脏瓣膜病或心肌梗塞病史可能与脑血管病有关 药物和毒物接触情况 老年患者仅仅使用含有β受体阻滞剂的眼药水后，就有可能出现意识模糊 未遵医嘱长期服用氟桂利嗪出现PDS （一）家族史询问要点 神经病学（第8版） 1. 了解有无家族遗传性疾病，重点应该了解与患者有血缘关系的家庭成员。 2. 一些家族史的信息往往同时涉及到生活史。 3. 除了经常提到的癌症、糖尿病、高血压、冠心病以外，还有偏头痛、癫痫、脑血管疾病、运动障碍病、肌病和小脑性共济失调等。 4. 注意询问患者父母之间有无血缘关系，是否为近亲结婚。 5. 在某些情况下，还要注意患者的种族背景，因为有些神经系统疾病具有特定的种族和地区性分布趋势。 （二）家族史询问注意事项 神经病学（第8版） 1. 注意患者所提供家族史的准确性：有类似症状者可能为其他疾病。 2. 有些患者家族中很多人可能患有某种疾病，但患者本人却没有意识到。 3. 家族史中有患者患有某些慢性神经功能残疾，却可能被归因为其他疾病如“关节炎”。 4. 家族成员故意拒绝承认有某种疾病家族史。 5. 注意家庭大小，对于家族史判断的影响。 6. 注意家庭内人员发病，不一定都是遗传病：如传染病、中毒。 （一）个人史询问要点 神经病学（第8版） 婚姻状况 教育水平 职业 个人习惯 体格检查 第二节 神经病学（第8版） 1. 一般检查 2. 神经系统检查 高级神经精神活动 脑神经 运动系统：自主运动和不自主运动 感觉系统 反射 脑膜刺激征 自主神经系统 感觉：两侧和上下对比，注意疲劳 反射：对称性 脑膜刺激征 自主神经 1. 体温 2. 脉搏 3. 心率 4. 呼吸 5. 血压 （一）生命体征 神经病学（第8版） （二）体味和呼吸气味 神经病学（第8版） （四）营养状态 （五）面容表情 （六）体位 （七）语言、语调、语态和构音 （三）发育和体型 面部皮脂腺瘤 面部血管瘤 （八）姿势与步态 神经病学（第8版） （十）头颈部 （十一）胸腹部 （十二）躯干和四肢 （九） 皮肤黏膜 弓形足和鹤腿