作者 : 张英泽 单位 : 河北医科大学第三医院 第六十一章 下肢骨、关节损伤 第一节 髋关节脱位 第二节 股骨近端骨折 第三节 股骨干骨折 第四节 股骨远端骨折 第五节 髌骨骨折 第六节 膝关节韧带损伤 第七节 膝关节半月板损伤 第八节 胫骨平台骨折 第九节 胫腓骨骨干骨折 第十节 踝部骨折 第十一节 踝部扭伤 第十二节 足部骨折 重点难点 股骨颈骨折、胫腓骨骨折的移位特点，临床表现和治疗原则。髋关节后脱位的诊断及治疗方法 股骨转子间骨折、股骨干骨折的临床表现和治疗原则 髌骨骨折、跟骨骨折、跟腱断裂和膝部韧带损伤的原因、临床表现和治疗原则 髋关节脱位 第一节 髋关节后脱位（占85%-90%） 　 髋关节前脱位 　 髋关节中心脱位：伴有髋臼骨折 一、分类 髋关节后脱位典型畸形 髋关节后脱位大部分发生于交通事故。发生事故时，病人处于屈膝及髋关节屈曲内收位，股骨轻度内旋，当膝部受到撞击时，股骨头从髋关节囊的后下部薄弱区脱出。 二、脱位机制 髋关节后脱位典型畸形 Ⅰ型 单纯脱位或伴有小骨折片。 Ⅱ型 股骨头脱位，合并髋臼后唇一大块骨折。 Ⅲ型 股骨头脱位，合并髋臼后唇粉碎骨折。 Ⅳ型 股骨头脱位，合并髋臼和顶部骨折。 Ⅴ型 股骨头脱位，合并股骨头骨折。 三、Epstein分类 　1.外伤史。 　2.疼痛，髋关节不能自主活动。 　3.患肢短缩，髋关节屈曲、内收、内旋畸形。 　4.臀部摸到脱出的股骨头，大转子上移明显。 　5.可以合并坐骨神经损伤，发生率约10%，多以腓总神经损伤为主。 四、临床表现 髋关节后脱位典型畸形 髋关节后脱位X线 五、影像学检查 Ⅰ型损伤的治疗 1.复位 2.固定 Ⅱ~ Ⅴ型损伤的治疗 早期切开复位与内固定 六、治疗 Allis法 股骨近端骨折 第二节 股骨头下至股骨颈基底之间的骨折 发病率：占全身骨折的3.6% 并发症：股骨头缺血坏死和骨不连 一、概述 股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110°～140°，平均127° 二、解剖特点 股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一平面上，股骨颈有向前的角，称为前倾角 二、解剖特点 股骨颈前倾角 股骨头血供：旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、小凹动脉 二、解剖特点 股骨头的血供来源 按解剖部位分型： 头下型 经颈型 基底型 三、分类 股骨颈骨折按骨折部位的分类 按骨折线方向分型(Pauwels分型)： 根据骨折线与水平线的夹角分为3型 Ⅰ型0°~30° Ⅱ型30°~50° Ⅲ型＞50° 三、分类 股骨颈骨折按骨折线方向分类 根据骨折移位程度分型（Garden分型）： Ⅰ型，不全骨折；（不存在） Ⅱ型完全骨折，但无移位； Ⅲ型完全骨折，部分移位，骨折端尚有部分接触； Ⅳ型完全骨折，完全移位。 Garden分型与股骨头缺血坏死率相关。 三、分类 股骨颈骨折按移位程度分类 外伤病史 髋部及腹股沟区疼痛， 下肢畸形：短缩、屈曲、外旋畸形。 四、临床表现 股骨颈骨折伤肢的外旋畸形 五、影像学检查 股骨颈骨折X线 五、影像学检查 骨折移位和骨折的形态 全身情况差，合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍不能耐受手术者，要尽早预防和治疗全身并发症，全身情况允许后尽早尽快手术治疗。 六、治疗 手术方法 闭合复位内固定 切开复位内固定 人工关节置换术 六、治疗 股骨颈骨折内固定治疗 股骨干骨折 第三节 指转子瞎、股骨髁上这一段骨干的骨折 股骨干骨折占成人骨折的2.2% 一、概述 股骨干骨折 直接暴力：可由直接打击，车轮碾轧等作用于股骨，引起股骨干的横形或粉碎性骨折，伴有广泛软组织损伤。 间接暴力：由高处坠落伤、机器扭转伤等暴力引起，常导致股骨干斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻。 二、病因 上1/3段骨折；中1/3段骨折；下1/3段骨折。 不同节段骨折因肌肉牵拉移位不同。 股骨干骨折移位的方向除受肌牵拉的影响外，与暴力作用的方向、大小、肢体所处的位置、急救搬运过程等诸多因素有关。 三、分类 股骨干不同部位骨折移位方向 骨折特有表现 注意多发伤及休克早期，注意神经血管损伤 仔细检查远端肢体的血循环及感觉、运动功能 四、临床表现 五、影像学检查 X线平片 六、治疗 儿童的垂直悬吊皮肤牵引 六、治疗 股骨干骨折内固定方法 股骨远端骨折 第四节 包括股骨髁上骨折、股骨髁间骨折和累及 股骨远端关节面的股骨髁骨折。 发生率占全身骨折的0.92% 一、概述 股骨髁间骨折 股骨远端包括股骨髁和股骨髁上，股骨内外髁构成远端关节面。 股骨的两髁，与相应的胫骨平台形成关节。 二、解剖特点 X线平片 大多数病例为高能量损伤及由高处坠落所致。 三、损伤机制 膝关节和股骨远端部位肿胀、畸形和压痛。 骨折端有异常活动和骨擦感。 警惕神经血管损伤及骨筋膜室综合征。 车祸等高能量创伤所致的股骨远端骨折，应同时拍骨盆X线平片，以免漏诊。 四、临床表现 股骨远端骨折的典型畸形 1.非手术治疗：已少用。 2.手术治疗：切开复位内固定，早期功能锻炼。 五、治疗 股骨远端逆行带锁髓内钉内固定 股骨远端松质骨螺旋钉及支持钢板内固定 股骨髁解剖钢板内固定 髌骨骨折 第五节 髌骨是人体最大的籽骨 髌骨骨折占成人骨折的2.6% 一、概述 髌骨骨折