作者:李强 单位:深圳大学总医院 第二十六章 水、电解质代谢和酸碱平衡失常 第一节 水、钠代谢失常 第二节 钾代谢失常 第三节 酸碱平衡失常 第四节 水、电解质代谢和酸碱平衡失常的诊断与防治注意事项 重点难点 失水、水过多和水中毒、低钠血症、高钠血症的定义、临床表现、诊断、防治；钾缺乏和低钾血症、高钾血症的定义、临床表现、诊断、防治；酸碱平衡指标，各种酸碱平衡失常的定义、临床表现、诊断、防治 水、电解质代谢和酸碱平衡失常的病因、鉴别诊断 水在体内的分布；酸碱平衡失常的发病机制、代偿机制；混合型酸碱平衡障碍 生物细胞的活动和代谢都必须在液态环境中进行 正常情况下，机体体液及其组分的波动范围很小，以保持体液容量、电解质、渗透压和酸碱度等的相对恒定 炎热、高温作业、剧烈运动、某些疾病、创伤、感染等因素可引起机体内外环境发生变化 如机体代偿则内环境保持相对稳定，若失代偿则引起体液的代谢紊乱，造成水、电解质和酸碱平衡失调，重者可危及生命 电解质代谢和酸碱平衡失常 内科学（第9版） 水在体内的分布（%体重） 内科学（第9版） 成人每日需水量约1500~2500ml 肾的日排水量约800~1000ml 皮肤排出量约500ml 肠道排出量约 100~150ml 呼吸道排出量约350ml 饮水及食物中产生的内生水约1200~2200ml 体内代谢过程产生的内生水300ml/d 内科学（第9版） 体液中的溶质分为电解质和非电解质两类。细胞外液的主要电解质有Na＋、Cl－、HCO3－；细胞内液的主要电解质有K＋和HPO42－ 临床上，以mOsm/L或mOsm/（kg·H2O）表示体液的渗透压。血浆渗透压可用冰点渗透压计测定，或用下列公式计算：血浆渗透压（mOsm/L）=2（Na+＋K+）＋葡萄糖＋尿素氮（单位均为mmol/L） 血浆渗透压正常范围为280~310mOsm/L，低于280mOsm/L为低渗，高于310mOsm/L为高渗 水、电解质代谢和酸碱平衡失常 内科学（第9版） 由于尿素氮能自由通过细胞膜，不能构成细胞外液的有效渗透压，因此在计算时亦可省略尿素氮，计算公式为：血浆有效渗透压（mOsm/L）=2（Na+＋K+）＋葡萄糖 Na+为血浆中的主要阳离子，占血浆阳离子总量的92%左右，其含量占总渗透压比例的50%，是维持血浆渗透压平衡的主要因素 水、电解质代谢和酸碱平衡失常 内科学（第9版） 水、钠代谢失常 第一节 失水（water loss）：是指体液丢失所造成的体液容量不足 分类：根据水和电解质（主要是Na＋）丢失的比例和性质分类 高渗性失水 等渗性失水 低渗性失水 失水的概述 内科学（第9版） 高渗性失水 摄水不足 失水过多：经肾丢失；肾外丢失；水向细胞内转移 等渗性失水 消化道丢失 皮肤丢失 组织间液贮积 低渗性失水 补充水分过多 肾丢失 失水的病因 内科学（第9版） 高渗性失水 轻度失水：当失水量达体重的2%~3%时，渴感中枢兴奋，刺激抗利尿激素释放，水重吸收增加，尿量减少，尿比重增高。如伴渴感减退，可发生高渗性失水 中度失水：当失水量达体重的4%~6%时，口渴严重，咽下困难，声音嘶哑；有效循环容量不足，心率加快；皮肤干燥、弹性下降；进而因细胞内失水出现乏力、头晕、烦躁 重度失水：当失水量达7%~14%时，脑细胞失水严重，出现神经系统症状如躁狂、谵妄、定向力失常、幻觉、晕厥和脱水热。当失水量超过15%时，可出现高渗性昏迷、低血容量性休克、尿闭及急性肾衰竭 失水的临床表现 内科学（第9版） 等渗性失水及低渗性失水 轻度失水：当每公斤体重缺钠8.5mmol（血浆钠130mmol/L左右）时，血压可在100mmHg以上，病人有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等。尿钠极低或测不出 中度失水：当每公斤体重丢失钠在8.5~12.0mmol（血浆钠120mmol/L左右）时，血压降至100mmHg以下，表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木、静脉下陷及直立性低血压。尿钠测不出 重度失水：当每公斤体重丢失钠在12.0~21.0mmol（血浆钠110mmol/L左右）时，血压降至80mmHg以下，出现四肢发凉、体温低、脉搏细数等休克表现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷 内科学（第9版） 失水的临床表现 请输入表题 三种失水的比较 内科学（第9版） 治疗原则 严密注意每日出入液量，监测血电解质等指标的变化 积极治疗原发病，避免不适当的脱水、利尿、鼻饲高蛋白饮食等 已发生失水时，应依据失水的类型、程度和机体情况，决定补液方案 失水的预防 内科学（第9版） 补液总量 已丢失量，有四种计算方法 依据失水程度估算 依据原体重量估算 依据血钠浓度计算 依据血细胞比容 继续丢失量 生理需要量（约1500ml/d） 继续发生的病理丢失量（如大量出汗、肺呼出、呕吐等） 内科学（第9版） 失水的防治 补液种类 高渗性失水：补水为主，补钠为辅。经口、鼻饲者可直接补充水分，经静脉者可补充5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化钠液或0.9%氯化钠液。适当补钾及碱性液 等渗性失水：补充等渗溶液为主，首选0.9%氯化钠液，但长期使用可引起高氯性酸中毒。0.9%氯化钠液1000ml＋5%葡萄糖液500ml＋5%碳酸氢钠液100ml的配方更符合生理需要 低渗性失水：补充高渗液为主。宜将上述配方中的5%葡萄糖液500ml换成10%葡萄糖液250ml，必要时可再补充适量的3%~5%氯化钠液 失水的防治 内科学（第9版）