第十二章 麻醉期间的体温管理 华中科技大学　　张诗海 体温调节中枢 人体的体温中枢在下丘脑 体温调节类型 自主性体温调节：通过增减皮肤血流、出汗、寒战等生理反应，保持了产热和散热过程的动态平衡 行为性体温调节：增减衣着、取暖或避暑等 表层体温与深部体温 人体体温分为表层体温和深部体温 临床所说的体温是指机体深部的平均温度，常用直肠温度和腋窝温度表示 直肠温度的正常值为36.9℃～37.9℃。腋窝温度平均比直肠温度低0.7℃ 鼻咽温度较直肠温度低2℃～3℃。鼓膜温度与下丘脑的变化成正比，可作为脑组织温度的指标 围术期体温下降 围术期体温低于36℃称为体温过低 低温对机体的影响 代谢：体温每降低1℃，耗氧量约下降5% 神经系统：脑代谢减少，神经传导速度减慢 呼吸系统：呼吸频率逐渐减慢，氧离曲线左移，血红蛋白与氧的亲和力增高 循环系统：抑制窦房结和减慢心内传导，故心率减慢、心排出量降低，冠脉血流减少，血压下降，心肌的应激性增高，发生心室颤动的阈值降低 肝肾：肝代谢率、肝功能和肝解毒功能均降低；体温每下降1℃，肾小球滤过率约减少5.3% 血液系统：血浆容量减少，血液浓缩，凝血功能降低 电解质和酸碱平衡：酸碱缓冲能力下降 低温对机体的影响 围术期体温下降的原因 病人自身因素 环境因素 麻醉因素 手术及输血、输液等因素 病人自身因素 早产儿及低体重新生儿以及婴幼儿因体积小，体表面积/体重之比相对较大，热传导性高，皮下组织较少及缺乏寒战反应，体温调节中枢发育不完善等使其体温调节能力较弱 老年病人体温调节功能较差 危重病人失去控制热丢失和产生热量的能力 皮肤的完整性受到损害如严重烧伤、剥脱性皮炎等疾病使热量丢失增加 粘液性水肿、肾上腺功能不全可降低产热 环境因素 室温对病人的体温影响较大，当室温低于21℃时，病人散热明显增加 麻醉因素 区域阻滞中，中心温度下降，病人出现寒战发抖但不感觉冷的矛盾现象 全麻时下丘脑调节机制、血管运动、寒战及其他反射均被抑制，同时代谢率降低 全麻使体温调节的阈值改变，冷反应自37℃降至34.5℃，热反应则自37℃增至38℃ 手术及输血、输液等因素 冷消毒液擦洗 冷液体冲洗胸、腹腔，或胸、腹腔 术中的大量输血、输液未经加温处理导致体温下降，通常输入1L室温晶体液或一个单位4℃库血可使体温下降0.25℃ 围术期保温 术前评估和预热 体表加热 输入液体加温 术前评估和预热 病人的病情、年龄、手术种类、胸、腹腔内脏暴露的面积、手术时间，以及皮肤的完整性 体表加热 红外线辐射器：红外线辐射器放置在离病人约70cm处，由于成人暴露于红外线辐射范围的体表面积相对较小，所以作用有限，目前此方法主要用于新生儿的保温 变温毯：常用的可流动的循环水毯，水温调控在40℃左右，可进行有效的保温和复温治疗 体表加热 体表加热 压力空气加热器：在病人的周围，用塑料膜制作的空隙中注入加热的空气，使体表周围形成一个暖空气外环境，减少热量的丧失 输入液体加温 输液或输血加温器对液体进行40℃左右的加热。种类很多 围术期体温升高 病人因素 环境因素 麻醉因素 手术因素 病人因素 严重感染、败血症、脱水、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤急性发作 环境因素 手术室温度过高、湿度高，手术无菌单覆盖过多 麻醉因素 全麻状态下体温调节中枢功能减弱，体温调节中枢对高温反应的阈值上升约1℃，体温容易受到外界环境温度的影响，当室温大于32℃时，手术时间超过3小时的成年病人，有75%～85%的体温可升至38℃以上 全麻诱导不平顺或麻醉过浅时，以及应用某些兴奋交感神经或大脑皮质的药物时，骨骼肌张力增加，肌肉活动增强，产热增加，体温升高 钠石灰失效使二氧化碳在体内蓄积可导致体温升高 恶性高热 手术因素 骨水泥置入骨髓腔 下丘脑附近的操作或室网膜脉络丛的烧灼 输血、输液可引起发热反应 人工低温 适应证 降温、复温、监测及注意事项 低温期间的注意事项 低温的并发症 适应证 心血管手术 神经外科手术 其他：长时间的肝肾手术、创伤大或出血多的手术、控制高温、脑复苏 降温、复温、监测及注意事项 麻醉处理 降温方法 复温 监测 麻醉处理 麻醉中应用低温时要做到：避免御寒反应、肌肉完全松弛、末梢血管扩张良好 降温方法 体表降温：冰水浴或冰屑降温法、冰袋和冰帽降温法、变温毯降温法 体腔降温 体外循环血液降温法 体外循环与体表降温相结合的方法 静脉输入冷液体（4～6℃）降温 复 温 体表复温 腔或腹腔用40～45℃盐水复温 体外循环下血液复温 监 测 体温监测：常用的有鼻咽、食管、直肠和血流温度监测 循环监测：低温对循环系统带来一系列影响，因此术中应加强监测。常规监测心电图、血压，因寒冷反应致血管收缩，故常需动脉直接测压，必要时测中心静脉压 其他：尿量、电解质的监测和血气监测，血液流变学监测也有一定的临床意义 低温期间的注意事项 避免御寒反应 冰水浸浴时，末梢部位如耳部、趾、指要露出水面，防止冻伤，心前区避免直接用冰覆盖 体表复温时，复温用具内水温不宜超过45℃，以免烫伤 应避免降温时身体各部位之间温差过大 体表、体腔降温最应注意的是防止室颤和脑损害 低温的并发症 御寒反应：御寒反应增加氧耗。避免低温期间麻醉过浅 心率失常：全身降温期间，可能并发各种类型心律失常，严重的有室性心动过速，频发室性期前收缩 组织损伤 胃肠出血 酸中毒