JA 12- 模板工程验收记录 施 工 单 位: 工 程 名 称: 日 期: 年 月 日 资料员(章): 资料员 证号: 泸州市建筑工程管理局监制 模板工程验收表 JA 12—2— 工程名称 架体名称 搭设高度 验收日期 序号 验收内容 验收要求 验收结果 施工方案 专项施工方案 砼输送安全措施 计算准确，验收签字，符合要求 有具体的砼输送安全措施 支撑系统 支撑计算书 支撑安装 计算准确，符合要求，绘制图纸 按图纸进行安装 立杆稳定 立杆材料 立杆垫板 纵横向支撑 立杆间距 用φ48钢管，符合设计要求 长4米，宽20CM，厚5CM 扫地杆一道，中间一道 间距70CM，符合要求 施工荷载 施工荷载 荷载堆放 1000KG/M 不集中堆放，不超荷载 序号 验收内容 验收要求 验收结果 模板存放 大模板存放 模板堆放 堆放整齐，不超高，有可靠的安全措施。 不超高堆放，堆放整齐 支拆模板 警戒措施 拆模申请 砼强度报告 有警戒线、标志，设专人监护 必须有拆除申请报告 有砼强度报告 运输道路 宽度 走道垫板 满足使用荷载，两边设防护栏杆 长4米，宽20CM，高5CM木板顺向铺设。 作业环境 孔洞及临边防护 垂直作业防护 按安全标准进行防护 设置可靠的隔离防护措施 验收 签字 搭设负责人： 使用负责人： 安全负责人： 项目负责人： 验 收 结 论 技术负责人： 年 月 日 模板拆除申请报告书 JA12-2-2 工程名称 拆除部位 设计砼等级 浇筑砼日期 试压砼等级 试压砼报告单号 申请班组： 日 期 年 月 日 批复意见： 技术负责人： 日 期： 年 月 日 批复意见： 安全监管员： 日 期： 年 月 日