作者 : 古洁若 单位 : 中山大学附属第三医院 第二章 风湿热 重点难点 风湿热的临床表现、诊断标准和治疗原则 风湿热的预防、预后和辅助检查 风湿热的发病机制 （一）风湿热的概述 （二）风湿热的临床表现 （三）风湿热的辅助检查 （四）风湿热的诊断要点 （五）风湿热的治疗 （六）风湿热的预防和预后 内科学（第9版） 风湿热 内科学（第9版） （一）风湿热的概述 风湿热（rheumatic fever, RF）是一种因A组链球菌（group A streptococcus, GAS）咽部感染引起的迟发性、非化脓性后遗症。该病具有多种临床表现，可能包括关节炎、心脏炎、舞蹈病、皮下结节及边缘性红斑。反复发作后常遗留轻重不等的心脏损害，形成风湿性心脏病（rheumatic heart disease）。 本病多发于冬春阴雨季节，寒冷和潮湿是重要的诱因。任何年龄均可发病，最常见人群是5～15岁的儿童和青少年，3岁以内的婴幼儿极少见。 内科学（第9版） （二）风湿热的临床表现 1.前驱症状　典型症状出现前1～6周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道GAS感染表现 2.典型表现　 （1）关节炎：最常见。呈游走性、多发性关节炎。关节疼痛通常在2周内消退，发作后无遗留变形遗留，但常反复发作，水杨酸制剂对缓解关节症状疗效颇佳。 （2）心脏炎：可出现心脏瓣膜炎、心肌炎、心包炎症状和体征。 （3）环形红斑：皮疹为淡红色环状红斑，中央苍白，时隐时现，骤起，数小时或1～2天消退，分布在四肢近端和躯干。常在GAS感染之后较晚期才出现。 （4）皮下结节：为稍硬、无痛性小结节，位于关节伸侧的皮下组织，尤其是肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，表面皮肤无红肿等炎症改变。 （5）舞蹈病：常发生于4～7岁儿童。为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作，面部可表现为挤眉眨眼、摇头转颈、努嘴伸舌。 （6）其他：多汗、鼻出血、瘀斑、腹痛等。 内科学（第9版） （三）风湿热的辅助检查 1.实验室检查　 (1) 链球菌感染指标　 咽拭子培养阳性率为20%~25% 抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度超过1∶400为阳性 抗DNA酶-B阳性率在80%以上 (2) 急性炎症反应指标与免疫学检查　 红细胞沉降率（ESR）增快和C反应蛋白（CRP）升高 抗心肌抗体（AHRA），抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）和外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）阳性 2.心电图及影像学检查　 心电图可显示心律失常，超声心动图可发现早期心脏炎，心肌核素检查（ECT）可显示轻症及亚临床型心肌炎 内科学（第9版） （四）风湿热的诊断 主要表现： 心脏炎 多关节炎 舞蹈病 环形红斑 皮下结节 2. 次要表现： 关节痛 发热 急性反应物（ESR，CRP）增高 心电图P-R间期延长 3. 有前驱的链球菌感染的证据： 咽喉拭子培养阳性 快速链球菌抗原试验阳性 链球菌抗体效价升高 Jones（1992年）AHA修订标准：前驱链球菌感染证据，并有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现者高度提示可能为急性风湿热。 下列情况不必严格执行该标准： ①舞蹈病者；②隐匿发病或缓慢出现的心脏炎；③有RF病史或现患RHD，当再感染GAS时，有RF复发高度危险者。 内科学（第9版） （四）风湿热的诊断 2002~2003年WHO标准： 1.初发风湿热：2项主要表现或1项主要及2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证据； 2.复发性风湿热：不患有风湿性心脏病。2项主要表现或1项主要及2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证据； 3.复发性风湿热患有风湿性心脏病：2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证据，风湿性舞蹈病，隐匿发病的风湿性心脏炎，其他主要表现或A组链球菌感染证据可不需要。 内科学（第9版） （五）风湿热的治疗 治疗原则： 去除病因，消灭链球菌感染灶； 抗风湿治疗，迅速控制临床症状； 治疗并发症和合并症，改善预后； 实施个别化处理原则。 内科学（第9版） （五）风湿热的治疗 一般治疗：适当休息，避免劳累和受刺激。 抗生素应用：青霉素，如青霉素过敏，可改用头孢菌素类或红霉素族抗生素和阿奇霉素等。 抗风湿治疗： 单纯关节受累，首选非甾体抗炎药，常用阿司匹林； 发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松； 有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉注射地塞米松或滴注氢化可的松，至病情改善后，改口服糖皮质激素治疗。 单纯关节炎治疗6～8周，心脏炎最少治疗12周。 舞蹈病：首选丙戊酸，该药无效或严重舞蹈病如瘫痪的患者，可应用卡马西平治疗。 内科学（第9版） （五）风湿热的预防和预后 1.初发预防（一级预防）　有发热、咽喉痛拟诊上呼吸道链球菌感染者，为避免其诱发RF，给予青霉素或其他有效抗生素治疗。 2. 再发预防（二级预防）　是指对有RF史或已患RHD者持续应用有效抗生素，避免GAS侵入而诱发RF再发。 预后 约70％的急性RF患者可在2～3个月内恢复。急性期心脏受累者，如不及时合理治疗，可发生心脏瓣膜病。