作者 : 李雪梅 单位 : 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院 第四章 间质性肾炎 第一节 急性间质性肾炎 第二节 慢性间质性肾炎 重点难点 间质性肾炎的分类，急性与慢性间质性肾炎的临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断。间质性肾炎的治疗原则 急性与慢性间质性肾炎的常见病因、病理表现共性 不同病因的间质性肾炎的病理学表现特点；原发性AIN与继发性AIN的鉴别 急性间质性肾炎 第一节 药物：抗生素、非甾体抗炎药、治疗消化性溃疡病药物、利尿剂等 全身性感染：包括布氏菌病、白喉、军团菌感染、链球菌感染、支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒病、钩端螺旋体病、梅毒和弓形体虫病等 原发肾脏感染：包括肾盂肾炎、肾结核和肾真菌感染等 免疫性：包括继发于结缔组织病和移植肾急性排异病 特发性：找不到明确原因者 急性间质性肾炎（ AIN ）病因多种多样，其中药物和感染是最常见原因 内科学（第9版） 病 因 光镜表现 肾间质：灶状或弥漫分布的单个核细胞（淋巴及单核细胞）浸润，尤其是皮质部，还可见嗜酸性粒细胞和少量嗜中性粒细胞；有时可见肾间质的上皮细胞性肉芽肿。间质常有水肿，急性期并无纤维化 肾小管：炎症细胞可侵入小管壁，引起小管炎，重症者可有局灶性肾小管坏死 肾小球及血管常常无异常改变 免疫荧光表现：多为阴性 内科学（第9版） 病理改变 AIN HE染色，×200倍 AIN PASM染色，×100倍 内科学（第9版） 轻重不一，无特异性 药物相关性AIN，可在用药后2～3周发病。常有发热、皮疹、关节酸痛和腰背痛 血压多正常、无水肿 20％～50％病人可出现少尿或无尿 可伴程度不等的氮质血症，约1/3病人出现严重尿毒症症状、发展为急性肾衰竭 内科学（第9版） 临床表现 血常规：药物相关者80％病人有外周血嗜酸性粒细胞增高，但历时短暂 尿检：95％病人有血尿。部分病人可有无菌性脓尿，少数可见嗜酸性粒细胞尿。蛋白尿量常为轻至中等，一般小于2g 肾小管功能损害突出：常见肾性糖尿、小分子蛋白尿，尿β2-MG、NAG等排出增多，尿比重及渗透压降低，肾小管酸中毒；偶见Fanconi综合征 影像学：双肾大小正常或轻度增大 其他检查：系统性疾病导致的间质性肾炎，可见原发性疾病的相应实验室改变，如： 系统性红斑狼疮继发AIN，ANA及dsDNA阳性 原发性干燥综合征继发AIN，抗SSA、SSB抗体阳性 IgG4相关疾病，血清IgG4亚型水平升高 内科学（第9版） 辅助检查 诊断 根据用药史、感染史或全身疾病史，结合实验室检查结果诊断 确诊依靠肾活检 鉴别诊断 造成AKI的AIN，主要需与其他可导致急性肾衰竭的病因鉴别，包括急性肾小管坏死（ ATN ），急进性肾小球肾炎（ RPGN ） 符合AIN的临床表现者，还需鉴别AIN是否原发于肾间质（原发性AIN），或继发于肾小球疾病 (继发性AIN) 内科学（第9版） 诊断与鉴别诊断 原发性AIN与继发于肾小球疾病的间质性肾炎鉴别表 内科学（第9版） 去除病因：停用可疑药物；合理应用抗生素治疗感染性AIN 支持疗法：对症治疗。若为急性肾功能衰竭，合并高钾血症、肺水肿等肾脏替代治疗指征时，应行血液净化支持 肾上腺皮质激素：对于非感染性AIN，可给予泼尼松30～40mg/d 肾功能多在用药后1～2周内改善，建议使用4～6周后再缓慢减量 用药6周无效，提示病变已慢性化，继续治疗无进一步收益，可停用类固醇激素 内科学（第9版） 治疗 慢性间质性肾炎 第二节 持续性或进行性急性间质性肾炎发展而来 尿路梗阻，包括梗阻性肾病和返流性肾病 肾毒性物质 药物，如NSAIDs、镇痛剂、亚硝脲类及烷化剂等 内源性代谢物质：高尿酸和尿酸盐、高钙血症、低钾血症、草酸盐等 重金属：铂、铜、铅、锂和汞等 放射性肾炎 中草药，如含马兜铃酸的中药 病 因 内科学（第9版） 病 因 内科学（第9版） 慢性肾脏感染：肾盂肾炎、肾结核等 自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮，干燥综合征和IgG4相关疾病等 移植肾慢性排异 合并肿瘤或副蛋白血症 囊性肾病如髓质囊肿病和多囊肾 特发性 主要表现 肾小管间质：间质纤维化、可有斑片状的慢性炎症细胞为主的间质浸润，肾小管萎缩 肾小球：早期可正常或改变不明显，晚期则为纤维组织包绕，进而发生肾小球硬化 不同病因的慢性间质性肾炎（ CIN ），其病理有各自相应特点 尿路梗阻的慢性肾盂肾炎：双肾大小不一，表面高低不平，部分与包膜粘连，肾盂和肾盏可有不同程度的扩张。 止痛剂肾病：典型改变为肾髓质损伤，肾小管细胞内可见黄褐色脂褐素样色素，穿过萎缩皮质部的髓放线呈颗粒状肥大，髓质间质细胞减少、细胞外基质聚集。可有肾乳头坏死 钙调蛋白抑制相关肾病表现为血管增生硬化性病变，条带状分布的肾小球缺血硬化、伴肾小管萎缩、间质纤维化 内科学（第9版） 病理改变 CIN PASM染色，×40倍 CIN PASM染色, ×100倍 内科学（第9版） 缓慢性、隐袭性进展 主要表现为肾小管功能不全的症状和体征，晚期才出现肾小球功能减退，最终导致尿毒症症状 尿常规：尿比重、渗透压降低，无菌性白细胞尿，肾小管源性蛋白尿，肾性糖尿 近端小管：肾性糖尿，氨基酸尿，磷酸盐尿，肾小管性蛋白尿，近端RTA 远端及髓质：夜尿增多，尿比重、渗透压降低、尿钠排泄增多，远端RTA 60%～90%病人存在不同程度的贫血，且与肾小球功能受损程度（GFR）不平行 不同病因的慢性间质性肾炎，还会有原发疾病的相应临床表现 内科学（第9版） 临床表现