作者 : 曾小峰 单位 : 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院 第三章 类风湿关节炎 重点难点 类风湿关节炎的临床表现、诊断标准与治疗原则和方法 类风湿关节炎的病理特点 类风湿关节炎的病因、发病机制 1.类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA） 是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病 基本病理改变为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并逐渐出现关节的软骨和骨破坏，最终可能导致关节畸形和功能丧失 （一）定义 内科学（第9版） 一、概述 本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一 RA可发生于任何年龄，80％发病于35～50岁 女性患者约2~3倍于男性 我国RA的患病率在0.32％～0.36％之间 （二）流行病学特点 内科学（第9版） 一、概述 关节表现 晨僵：关节部位的僵硬和胶着感，>1小时者意义较大 关节痛与压痛 关节肿胀：关节腔积液、滑膜增生和软组织水肿 关节畸形：关节强直、半脱位、尺侧偏斜、天鹅颈、纽扣花样 特殊关节：颈椎关节 、肩、髋关节 、颞颌关节 二、RA的临床表现 内科学（第9版） RA的关节畸形 关节外表现 类风湿结节：约见于30~40%的病人，多RF阳性且病情活动，位于关节隆突部及受压部位皮下 类风湿血管炎：长病程、血清RF阳性、且病情活动的RA，发病率<1% 心脏受累：心包炎最常见 肺：肺间质病变最常见（30%），胸膜炎（10%）、肺内结节样改变（单发、多发、Caplan） 眼：继发干燥综合征 神经系统：神经受压（腕管综合征、跗管综合征）、手足麻木、多发单神经炎 血液系统：贫血、Felty综合征 肾脏：很少累及 二、RA的临床表现 内科学（第9版） 三、RA的辅助检查 内科学（第9版） 1.血液学改变 小细胞低色素贫血 2.炎性指标 ESR、CRP，反应病情活动指标 3.自身抗体 RF：IgM型，非特异性抗体 ACPA：包括AKA、APF、AFA、CCP、MCV 4.关节滑液 5.关节影像学检查 X线检查：对RA诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要 关节MRI：对早期诊断极有意义 关节超声 6.关节镜及针刺活检 美国风湿病学会（ACR）1987年修订的分类标准 其敏感性为94%，特异性为89% 但对于早期、不典型及非活动期RA易漏诊 2009年ACR和EULAR联合提出的RA分类标准和评分系统 关节受累情况 血清学指标 滑膜炎持续时间 急性时相反应物 四、RA的诊断及鉴别诊断 内科学（第9版） 治疗原则 早期、达标、个体化方案 治疗的主要目标：达到临床缓解或低疾病活动度 临床缓解的定义：没有明显的炎症活动症状和体征 治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要 五、RA的治疗 内科学（第9版） 治疗药物 非甾体抗炎药（NSAIDs）：镇痛抗炎，是缓解关节炎症状的常用药，但控制病情方面作用有限 传统DMARDs：可延缓和控制病情进展 、MTX（基石药物）、LEF、抗疟药、SASP 生物DMARDs：TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、CTLA-4抗体 糖皮质激素：强大的抗炎作用，迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，原则是小剂量、短疗程 植物药：雷公藤总苷、白芍总苷、青藤碱等 五、RA的治疗 内科学（第9版）