作者 ： 王 辰 詹庆元 单位 ： 中国医学科学院北京协和医学院 第十五章 呼吸衰竭与呼吸支持技术 呼吸衰竭的定义 由于外呼吸功能严重障碍，在海平面、静吸状态、呼吸空气条件下，PaO2<60 mmHg，伴或不伴有PaCO2>50mmHg所致的临床综合征 呼吸衰竭是常见呼吸危重症：病死率高 有创通气的AECOPD： 17%～46% 急性低氧性呼吸衰竭：40% ARDS：30%~50% 重症院外获得性肺炎（CAP）：22%～54% 院内获得性肺炎（HAP）：33%～70% 呼吸衰竭的病因 中枢及神经肌肉疾患：脑血管病，脑外伤，感染等 胸廓/胸膜疾患：外伤，畸形，积液（气）等 气道疾患：气管-支气管的炎症、痉挛、COPD，支气管哮喘等 肺实质与肺间质疾患：肺炎，ILD，ARDS等 肺血管疾患：肺栓塞，血管炎，肿瘤，畸形等 心脏疾病：各种缺血性心脏疾病，严重心瓣膜疾病，心肌病等 呼吸衰竭的分类：根据血气 I型： PaO2 <60mmHg，不伴有CO2潴留 II型：PaO2 <60mmHg，伴有CO2潴留 I型呼吸衰竭加重可成为II型呼吸衰竭 呼吸衰竭的分类：根据发病急缓 急性呼吸衰竭（ARF） 急性病所致，机体不能很快代偿 慢性呼吸衰竭（CRF） 慢性病所致，机体通过代偿适应 慢性呼吸衰竭急性加重 病生和临床与ARF类似：一般按ARF处理 按照发病机制分类 通气性呼吸衰竭：泵衰竭（pump failure） 主要引起通气功能障碍，表现为Ⅱ型呼吸衰竭 换气性呼吸衰竭：肺衰竭（lung failure） 肺实质和肺血管病变常引起换气功能障碍，表现为Ⅰ型呼吸衰竭 气道阻塞性疾病影响通气功能，造成Ⅱ型呼吸衰竭 低氧和高碳酸血症的发生机制 肺通气不足 弥散障碍 通气/血流比例失调 肺内动-静脉解剖分流增加 氧耗量增加 通气功能障碍 阻塞性：气道疾患（会厌炎，喉水肿，COPD，支气管哮喘等） 限制性 中枢疾患：脑血管病，脑外伤，感染等 神经肌肉疾患：GBS，MG等 胸廓/胸膜疾患：外伤，畸形，积液（气）等 低氧和高碳酸血症发生机制：V/Q不匹配 正常V/Q 解剖分流 功能分流 死腔通气 低氧和高碳酸血症对机体的影响 中枢神经系统 循环系统 呼吸系统 肾功能 消化系统 酸碱平衡和电解质 呼吸衰竭的诊断 呼吸衰竭的诊断 呼吸衰竭病因的诊断 诊断要点：临床表现 呼吸困难 频率、深度、节律改变 吸气性和呼气性呼吸困难 矛盾呼吸 紫绀：血色素水平，外周循环，心功能 神经精神症状：先兴奋，后抑制 循环系统：心动过速，血压增加或降低，肺动脉高压及肺心病 肝、肠道和肾功能障碍 诊断要点：血气分析 pH：7.35~7.45 PaCO2：35~45mmHg PaO2： 95~100mmHg PaO2=100mmHg -年龄× 0.33 诊断要点：原因的诊断 以心肺检查为重点 胸片 ECG 肺功能 支气管镜 超声 核素/CT/MRI 呼吸衰竭病因诊断：呼吸生理思路 通气功能障碍（CO2增高为主） 阻塞性：气道疾患（会厌炎，喉水肿，COPD，支气管哮喘等） 限制性 中枢疾患：脑血管病，脑外伤，感染等 神经肌肉疾患：GBS，MG等 胸廓/胸膜疾患：外伤，畸形，积液（气）等 呼吸衰竭病因诊断：呼吸生理思路 换气功能障碍（低氧为主） 肺实质与肺间质疾患：肺炎，ILD，ARDS等 肺血管疾患：肺栓塞，血管炎，肿瘤，畸形等 心脏疾病：大面积心梗，CHF 等 呼吸衰竭病因诊断：呼吸生理思路 呼吸衰竭的处理原则 呼吸支持 保持气道通畅 氧疗：针对缺氧 机械通气：针对CO2潴留和缺氧 病因治疗 其他脏器功能的监测与支持 保持气道通畅：最重要的治疗措施 气道紧急处理 清除呼吸道、口咽部分泌物和异物 头后仰，托起下颌 建立人工气道 氧疗：改善缺氧是关键 指征 慢性呼吸衰竭： PaO2＜60mmHg 急性呼吸衰竭： 指征应适当放宽 吸氧浓度的调节 不伴CO2潴留的低氧血症 ：高浓度吸氧(>35%) 伴CO2潴留的低氧血症 ：低浓度吸氧(<35%) 氧浓度的调节务必以保证基本组织氧合为目标 氧疗目标与方法 目的：防止组织缺氧（Hb & C.O.水平正常） 静脉： PvO2 < 20 mmHg 或 SvO2 < 40% 动脉： PaO2 < 38 mmHg 或 SaO2 < 70% 目标： PaO2 > 60 mmHg(SaO2 > 90%) 或 SvO2 > 60% 机械通气的基本概念 一种脏器功能支持手段 支持对象：通气和/或氧合功能障碍的病人 支持器械：呼吸机（ventilator） 支持目标：恢复有效通气并改善氧合 支持目的：为治疗原发病争取时间 机械通气的方式 有创正压通气（IPPV） 无创通气 正压通气（NPPV） 负压通气 行NPPV的基本条件 清醒能够合作 血流动力学稳定 不需要气管插管保 无影响使用鼻/面罩的面部创伤 能够耐受鼻/面罩 NPPV的应用时机及策略 预防作用 无ARF时应用，预防ARF 治疗/替代作用 轻中度ARF时应用，降低插管率 辅助撤机 辅助早期拔管（序贯通气） 拔管后预防ARF 拔管后出现ARF，治疗ARF 特殊应用 DNI 辅助气管镜 ECMO拔管后应用 需行有创机械通气的参考指标 呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明显减弱甚至消失时 常规氧疗或NIPPV不能维持满意通气及氧合 呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 动脉血气严重异常并呈加得趋势 意识障碍 在出现致命性通气和氧合障时，机械通气无绝对禁忌症