镇静催眠药中毒 第五节 单位 :北京协和医院 作者 : 于学忠 崔庆宏 镇静催眠药是中枢神经系统抑制药，具有镇静、催眠作用，过大剂量可麻醉全身，包括延髓。一次大剂量服用可引起急性镇静催眠药中毒（acute sedative-hypnotic poisoning）。长期滥用催眠药可引起耐药性和依赖性而导致慢性中毒。突然停药或减量可引起戒断综合征。 内科学（第9版） 一、概述 （一）苯二氮类 1.长效类（半衰期＞30小时）　氯氮卓（chlordiazepoxide）、地西泮（diazepam）、氟西泮（flurazepam）。 2.中效类（半衰期6～30小时）　阿普唑仑、奥沙西泮（oxazepam）、替马西泮。 3.短效类（半衰期＜6小时）　三唑仑（triazolam）。 内科学（第9版） 二、分类 （二）巴比妥类 1.长效类（作用时间6～8小时）　巴比妥和苯巴比妥（鲁米那）。 2.中效类（作用时间3～6小时）　戊巴比妥、异戊巴比妥、布他比妥。 3.短效类（作用时间2～3小时）　司可巴比妥、硫喷妥钠。 内科学（第9版） 二、分类 （三）非巴比妥非苯二氮类（中效至短效） 水合氯醛、格鲁米特（glutethimide，导眠能）、甲喹酮（methaqualone，安眠酮）、甲丙氨酯（meprobamate，眠尔通）。 （四）吩噻嗪类（抗精神病药） 抗精神病药（antipsychotics）是指能治疗各类精神病及各种精神症状的药物，又称强安定剂或神经阻滞剂。按药物侧链结构不同可分为三类：①脂肪族：例如氯丙嗪（chlorpromazine）；②哌啶类：如硫利达嗪（甲硫达嗪）；③哌嗪类：如奋乃静、氟奋乃静和三氟拉嗪。 内科学（第9版） 二、分类 （一）药动学 镇静催眠药均具有脂溶性，其吸收、分布、蛋白结合、代谢、排出以及起效时间和作用时间都与药物的脂溶性有关。脂溶性强的药物易通过血脑屏障，作用于中枢神经系统，起效快，作用时间短，称为短效药。 内科学（第9版） 三、发病机制 （二）中毒机制 1.苯二氮类　中枢神经抑制作用与增强GABA能神经的功能有关。在神经突触后膜表面有由苯二氮类受体、GABA受体和氯离子通道组成的大分子复合物。苯二氮类与GABA受体结合后，可增强GABA与GABA受体结合的亲和力，使与GABA受体偶联的氯离子通道开放而增强GABA对突触后的抑制功能。除抑制中枢神经系统外，亦可抑制心血管系统，老年人对本类药物敏感性增高。 内科学（第9版） 三、发病机制 2.巴比妥类　对GABA能神经有与苯二氮类相似的作用，但由于两者在中枢神经系统的分布有所不同，作用也有所不同。苯二氮类主要选择性作用于边缘系统，影响情绪和记忆力。巴比妥类分布广泛，通过抑制丙酮酸氧化酶系统从而抑制中枢神经系统，作用于网状结构上行激活系统而引起意识障碍。巴比妥类对中枢神经系统的抑制有剂量-效应关系，随着剂量的增加，由镇静、催眠到麻醉，大剂量巴比妥类药物可抑制延髓呼吸中枢，导致呼吸衰竭，亦可抑制血管运动中枢，导致周围血管扩张出现休克。 内科学（第9版） 三、发病机制 3.非巴比妥非苯二氮类　该类镇静催眠药物对中枢神经系统作用与巴比妥类相似。 4.吩噻嗪类　主要作用于网状结构，能减轻焦虑紧张、幻觉妄想和病理性思维等精神症状。这类作用是药物抑制中枢神经系统多巴胺受体，减少邻苯二酚氨生成所致。该类药物又能抑制脑干血管运动和呕吐反射，阻断α肾上腺素能受体，抗组胺及抗胆碱能等作用。 内科学（第9版） 三、发病机制 （三）耐受性、依赖性和戒断综合征 各种镇静催眠药均可产生耐受性和依赖性，因而都可引起戒断综合征。发生机制尚未完全阐明。长期服用苯二氮类使苯二氮类受体减少，是发生耐受的原因之一。长期服用苯二氮类突然停药时，发生苯二氮类受体密度上调而出现戒断综合征。巴比妥类、非巴比妥类以及乙醇发生耐受性、依赖性和戒断综合征的情况更为严重。 内科学（第9版） 三、发病机制 （一）急性中毒 1.巴比妥类药物中毒　一次服大剂量巴比妥类，引起中枢神经系统抑制，症状严重程度与剂量有关。 （1）轻度中毒：嗜睡、情绪不稳定、注意力不集中、反应迟钝、记忆力减退、共济失调、发音含糊不清、步态不稳和眼球震颤。 （2）重度中毒：进行性中枢神经系统抑制，由嗜睡到深昏迷。呼吸抑制由呼吸浅而慢到呼吸停止。可出现低血压或休克、肌张力下降、腱反射消失、大疱样皮损等表现。长期昏迷患者可并发肺炎、肺水肿、脑水肿和肾衰竭。 内科学（第9版） 四、临床表现 2.苯二氮类药物中毒　中枢神经系统抑制较轻，主要症状是嗜睡、眩晕、乏力、言语含糊不清、意识模糊和共济失调。很少出现严重的症状如长时间深度昏迷和呼吸抑制等。如果出现，应考虑同时服用了其他镇静催眠药或酒等因素。 3.非巴比妥非苯二氮类中毒　其症状虽与巴比妥类中毒相似，但有其自身特点。 （1）水合氯醛中毒：呼出气体有梨样气味，初期瞳孔缩小，后期扩大，可有心律失常、肺水肿、肝肾功能损伤和昏迷等。 （2）格鲁米特中毒：意识障碍有周期性波动。循环系统抑制作用突出，出现低血压休克等表现，有抗胆碱能神经症状，如瞳孔散大等。 （3）甲喹酮中毒：可有明显的呼吸抑制，出现锥体束征（如肌阵挛、抽搐甚至癫痫发作等）。 （4）甲丙氨酯中毒：与巴比妥类药物中毒相似，常有血压下降。 内科学（第9版） 四、临床表现 4.吩噻嗪类中毒　最常见的为锥体外系反应，临床表现有以下三类：①震颤麻痹综合征；②静坐不能（akathisia）；③急性肌张力障碍反应，例如斜颈、吞咽困难和牙关紧闭等。对氯丙嗪类药物有过敏的患者，即使治疗剂量也有引起剥脱性皮炎、粒细胞缺乏症及胆汁淤积性肝炎而死亡者。一般认为当一次剂量达2～4g时，可有急性中毒反应。由于这类药物有明显抗胆碱能作用，患者常有心动过速、高温及肠蠕动减少；对α肾上腺素能阻滞作用导致血管扩张及血压降低。由于药物具有奎尼丁样膜稳定及心肌抑制作用，中毒患者有心律失常、心电图PR及QT间期延长，ST段和T波变化。一次过量也可有锥体外系症状，中毒后有昏迷和呼吸抑制；全身抽搐少见。 内科学（第9版） 四、临床表现