砂垫层分项工程质量检验评定表 （编号 ： ） C-2.04- 合 同 号： 工程部位(桩号、墩台号、孔号)： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 频 率 实测值或实测偏差值 质 量 评 定  1 平均、 代表值 合格率 （%） 规定分 实得分  砂垫层厚度 不小于设计 4处/200m 4  砂垫层宽度 不大于设计 4处/200m 3  反滤层设置 符合设计 4处/200m 3  1 合 计 10 外观鉴定 减分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 质量保证资料 减分 工程质量等级 得分 注： 检验： 记录： 复核： 日期：