土沟分项工程质量检验评定表 （编号： ） C-3.04- 合 同 号： 工程部位(桩号、墩台号、孔号)： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 频 率 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定  1 平均、 代表值 合格率 (%) 规定分 实得分  沟底纵坡（%） 符合设计 4点/200m 3  断面尺寸（mm） 不小于设计 2点/200m 3  边坡坡度 不陡于设计 2处/200m 2  边棱直顺度(mm) 5 2处/200m 2 合 计 10 外观鉴定 减分 检测人员意见： 检测人员： 监理工程师意见： 监理工程师： 质量保证资料 减分 工程质量等级 得分 注： 检验： 记录： 复核： 日期：