JA 1-1 建筑工程安全报监书 施 工 单 位（章）: 建 设 单 位（章）: 工 程 名 称: 日 期: 编号： 建筑工程安全报监书 工程名称： 施工单位（章）： 建设单位（章）： 监理单位（章）： 泸州市建筑工程管理局监制 安 全 报 监 须 知 一、建筑工程安全报监应提交下列资料： 1、《建筑工程安全报监书》一式两份； 2、《施工现场周边环境安全评估表》一式两份； 3、工程建设、施工、监理单位安全监管员岗位证书原件及复印件一份； 4、施工现场总平面布置图一份； 5、临时设施规划方案和搭建情况； 6、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划； 7、安全措施费用计划； 8、专项安全施工组织设计（方案、措施）； 9、建设单位已预付给施工单位所需安全防护、文明施工费用的相关记帐收据凭证； 10、已到工程所在地街道办事处登记备案的计划生育协议书。 说明：施工单位取得中标通知书后，即可申报安全报监 二、建筑工程施工各阶段安全报监说明： 1、第一阶段（基础）：在建工程基础施工，主体在一层以下；深基础工程在±0.00以下（指最大深度超过5米）。 2、第二阶段（主体）：主体三层以下，（高层，每隔四层报监一次）。 3、第三阶段（装饰前）：主体完工，内外装饰之前。 4、第四阶段（竣工前）：屋面及 外装饰基本完工之前。 工 程 概 况 工程名称 项 目 经 理 证 书 编 号 工程地点 项 目 总 监 证 书 编 号 施工单位 联 系 电 话 监理单位 联 系 电 话 建设单位 联 系 电 话 面积、造价 建设单位代表 结构型式 建设物跨度 层数、高度 开、竣工日期 安 全 监 管 人 员 单 位 姓 名 证书编号 姓名 证书编号 姓名 证书编号 施工单位 监理单位 建设单位 工程所在地建筑施工安全监督管理部门意见 施工现场特种作业人员持证上岗情况 工 种 姓 名 证 书 编 号 工 种 姓 名 证 书 编 号 架子工 架子工 架子工 架子工 架子工 架子工 塔吊司机 塔吊司机 塔吊司机 信号工 信号工 信号工 电焊工 电焊工 电焊工 建筑电工 建筑电工 建筑电工 机械操作工 起重工 安全资料员 卫生急救员 注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。 施工现场起重机械设备使用计划 设备名称 型 号 数 量 产 权 单 位 进场时间 搭设总高 度 拆装队伍名称 塔吊 井架 注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯等其他起重机械设备。 2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设设施也应列入使用计划。 安全防护用具及用品使用计划 序号 用 具 及 用 品 名 称 规 格 单 位 数 量  安全帽 10 个  安全带 2 根  安全立网 1.5米*6米 30 块  安全平网 8 块  钢管 660 米  配电总箱  个  配电分箱  个  开关箱 1 个  五芯电缆 33 米 1 漏电保护器 1 个 1 起重设备限位制动装置  套 1 井架联锁装置  套 1 警示标志  套 1 消防器材  套 1 临舍  处 1 注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、