案例分析 融合教材 1 急性化脓性阑尾炎 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 （1）病史摘要 薛XX，女，35岁，2天前无明显诱因出现剑突下及脐周疼痛，疼痛呈持续性绞痛，渐进性加重，程度较剧烈，影响睡眠，伴腹胀、发热，无畏寒，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无尿频、尿急、尿痛，1天前自觉疼痛不缓解，较前加重，并转移至右下腹，疼痛性质如前。月经史规律。 （2）主诉 转移性右下腹痛2天余。 01 体格检查 4 结果 ：T38.1℃，P78次/分，R20次/分，Bp120/68mmHg。 腹平坦，无腹壁静脉曲张，右下腹腹肌紧张，麦氏点压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3～4次/分。 02 辅助检查 5 （1）实验室检查 血常规 WBC 14.73×109/L，N 90.3%,RBC 5.4×109/L，Hb 135g/L。肝功能、肾功能均正常。血HCG正常。 03 （2）多普勒超声检查 右下腹阑尾区可见一盲管样结构，大小约26mm×10mm ，边界尚清楚，条形，周围未见明显渗出。 （3）CT检查 平扫见右下腹阑尾内粪石，阑尾增粗，管壁毛糙，周围脂肪间隙内见条索样、小片絮状稍高密度影。 辅助检查 CT平扫（轴位） 6 CT平扫（冠位） 思考题 7 （1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。 04 解题思路 8 1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （1）病史分析：该病例有转移性右下腹痛病史，伴发热。关于急性阑尾炎初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。要注意约1／3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时，无转移性右下腹痛，不能完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。此外，其他外科急腹症如胃十二指肠穿孔，穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，有时也表现为“转移性腹痛” 症状；女性患者还需要考虑妇科疾病，均需进一步体格检查和辅助检查排除。 本病例特点为：转移性右下腹痛 （2）体格检查分析：右下腹腹肌紧张，麦氏点压痛、反跳痛，说明存在右下腹局部的腹膜刺激的体征。 （3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中主要是血常规有细菌感染的表现，提示病人可能有细菌性炎症。通过B超、CT，进一步提示为阑尾增粗，阑尾周围有炎性渗出。 05 解题思路 9 05 2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （1）诊断：急性化脓性阑尾炎 （2）诊断依据：①转移性右下腹痛，伴发热。②体格检查发现右下腹腹肌紧张，麦氏点压痛、反跳痛。③实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞百分比上升。④多普勒超声：右下腹阑尾区可见一盲管样结构，大小约26*10mm，提示阑尾增粗。⑤CT：阑尾内粪石，阑尾管壁毛糙，阑尾周围可能有炎性渗出。 （3）鉴别诊断：①胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误诊为急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，体征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较明显。胸腹部Ｘ线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。②右侧输尿管结石：多呈突发的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管经路的轻度深压痛，尿中查到红细胞。B超，X线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。③妇产科疾病：异位妊娠破裂表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史及阴道不规则出血史，血HCG增高。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与异位妊娠相似，但病情较轻，多发病于排卵期或月经中期以后。多普勒超声有助于诊断和鉴别诊断。 解题思路 10 05 3.简述本例病人的治疗原则。 急性化脓性阑尾炎须行阑尾切除术。术前即应用抗生素，有助于防止术后感染的发生。 术中发现腹腔如有脓液，应仔细清除，用湿纱布蘸净脓液后关腹。注意保护切口，一期缝合。 也可采用腹腔镜阑尾切除术。