钢支撑支护分项工程质量检验评定表 (编号: ) C-10.12. 合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 检查项目 规定值或允许偏差 频 率 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定  1 平均、 代表值 合格率 （%） 全值 实得分 1△ 安装间距(mm) 5 尺量:每 检查  保护层厚度(mm) ≥2 凿孔检查:每 自拱顶每3m检查一点  倾斜度(°) ± 测量仪器检查每 倾斜度  安装偏差 (mm) 横向 ±5 尺量:每 检查  竖向 不低于设计标高  拼装偏差(mm) ± 尺量:每 检查  合 计 外观鉴定 减分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 质量保证资料 减分 工程质量等级 得分 注： 检验： 记录： 复核： 日期：