作者 : 黄志勇 单位 : 华中科技大学同济医学院 附属同济医院 第三十一章 腹 外 疝 第一节 概论 第二节 腹股沟疝 第三节 股疝 第四节 其他腹外疝 重点难点 1. 各种腹外疝的基本概念 2. 腹股沟区的解剖层次 3. 腹股沟疝的诊断及直疝和斜疝的鉴别要点 4. 腹股沟疝的治疗 1. 腹外疝的病理解剖和临床类型 2. 股疝的临床表现和治疗 1. 腹外疝的病因和病理解剖 2. 腹股沟疝的发病机制 3. 切口疝、脐疝和白线疝的治疗 概 论 第一节 外科学（第9版） 基本概念 体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位 疝（Hernia） 腹外疝 腹内疝 腹内脏器或组织连同腹膜壁层经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出 腹内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变或手术而形成的腹内孔隙 外科学（第9版） 病 因 精索、子宫圆韧带穿过腹股沟管，股动静脉穿过股管，脐血管穿过脐环，手术切口愈合不良，年老、肥胖等 慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、举重、腹水、婴儿经常啼哭等 腹壁强度降低 腹内压力增高 外科学（第9版） 病理解剖 壁层腹膜的憩室样突出部 疝突向体表的门户，即腹壁薄弱区或缺损所在 进入疝囊的腹内脏器或组织 疝囊以外的各层组织 疝 环 疝 囊 疝内容物 疝外被盖 外科学（第9版） 腹外疝病理解剖 外科学（第9版） 临床类型 能自由进出 易复性疝 难复性疝 嵌顿性疝 绞窄性疝 特殊类型 粘连、巨大疝、滑动性疝 疝内容物被卡住，不能还纳 嵌顿性疝的进一步发展，出现动脉血运障碍 Richter疝、Littre疝、Maydl 疝、Amyand 疝 外科学（第9版） 易复性疝 左腹股沟斜疝 疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝 外科学（第9版） 难复性疝 滑动性疝：盲肠成为疝囊的一部分 巨大疝 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝 巨大疝 滑动性疝 外科学（第9版） 嵌顿性疝 疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性疝 嵌顿性疝 外科学（第9版） 绞窄性疝 坏死的肠管 嵌顿性疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，最终变黑坏死 绞窄性疝 外科学（第9版） 特殊类型 腹腔内的肠管已坏死 肠管壁疝（Richter疝）和Maydl 疝 第二节 腹股沟疝 外科学（第9版） 腹股沟疝 发生在腹股沟区域的腹外疝，称腹股沟疝 下界：腹股沟韧带 内界：腹直肌外侧缘 上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线 依据疝囊突出部位可分为 斜疝：由内环突出，约占全部腹外疝的75%～90%，或 占腹股沟疝的85%～95% 直疝：由直疝三角区直接由后向前突出 腹股沟区的解剖 外科学（第9版） 腹股沟区的解剖层次 皮肤、皮下组织和浅筋膜 腹膜外脂肪和腹膜壁层 腹 横 筋 膜 腹内斜肌和腹横肌 腹 外 斜 肌 外科学（第9版） 腹股沟管解剖 即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙 内 口 外 口 前 壁 后 壁 上 壁 下 壁 即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙 皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖 腹横筋膜和腹膜 腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 腹股沟韧带和腔隙韧带 外科学（第9版） 腹股沟直疝与斜疝 由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管皮下环，可进入阴囊 由腹壁下动脉内侧的直疝三角区（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊 腹壁下动脉 直疝三角 腹股沟管内环 斜 疝 直 疝 腹股沟区的解剖 外科学（第9版） 发病机制 睾丸下降后，未闭锁的鞘突成为先天性斜疝的疝囊 腹壁薄弱或缺损、腹内斜肌和腹横肌发育不全、腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高有关 先天性斜疝 后天性斜疝及直疝 外科学（第9版） 临床表现和诊断 腹股沟区可复性肿物，增加腹压时肿物突出，平卧或用手可还纳。还纳后压住腹股沟深环，增加腹压时肿块不能突出 疝块不能完全回纳，滑动性疝尚有消化不良、便秘等症状 易复性斜疝 难复性斜疝 外科学（第9版） 临床表现和诊断 常在腹内压骤增时突出，疝块不能回纳，疝块突然增大，质地硬，伴疼痛及触痛，可伴有肠梗阻表现 嵌顿物缺血坏死、感染、肠漏、腹膜炎、全身感染中毒症状 多见于年老体弱者，直立时腹股沟肿物在直疝三角呈半球形突出，平卧后多能自行消失。很少进入阴囊，极少嵌顿 绞窄性疝 腹股沟直疝 嵌顿性疝 外科学（第9版） 斜疝与直疝的鉴别 外科学（第9版） 鉴别诊断 睾丸鞘膜积液 精索鞘膜积液 交通性鞘膜积液 隐 睾 急性肠梗阻 外科学（第9版） 睾丸鞘膜积液 精索鞘膜积液 交通性 鞘膜积液 鞘膜积液示意图 透光试验