胆 囊 结 石Cholecystolithiasis 西安市中心医院 普外一科 黄 新 标准化病例 患者，女性，60岁。 主诉：反复发作右上腹绞痛10年加重一天。 现病史：10年前进食油腻饮食后出现右上腹部绞痛，向右侧肩背部放射，持续约20分钟后自行缓解。后上述症状每2~3年出现一次。1天前再次发作。 查体：右上腹有压痛，Murphy征阳性。 辅助检查：B超示：胆囊内多个强回声团， 后伴声影，直径0.5-0.8cm，壁厚5mm。 2 诊断 ? 鉴别诊断 ？ 治疗 ? 胆囊的解剖生理 胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长5 ~8cm，宽3~5cm，容积40~60ml 胆囊有浓缩胆汁（10倍），排出胆汁，分泌粘液的生理功能。 胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定。 胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管和肝下缘构成。 3 复 习 流行病学---胆石症（Cholelithiasis） 是最为常见的疾病之一。 尸检时胆石症的发现率为11 ~ 36%，每年有2 ~ 4%的患者出现症状。 肥胖、妊娠、缺乏运动、高能量饮食、高脂血症、胃切除、等因素增加胆石症发生的危险性。 女性是男性的8倍。 美国门诊因胆囊结石的就诊量达180万人次。每年实施超过50万例胆囊切除术。 4 熟 悉 Nakeeb A, Comuzzie AG, Martin L, et al: Gallstones: Genetics versus environment. Ann Surg 235:842, 2012. 胆石症的发病率 10%。 占普通外科住院病人的11.5% 男性与女性的比例约为1∶2.57 胆囊结石与胆管结石的比率约7.36∶1 5 流行病学---我国现状 熟 悉 孙晓敏, 徐 萍, 马志红等；上海松江地区胆囊良性疾病的流行病学调查30901例。世界华人消化杂志 2011.9.28; 19(27): 2881-2885 胆囊良性疾病患病率为15.87%，男女之比为1：1.252。 胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊炎最为常见。 肥胖、高血糖、高甘油三脂是胆石症的危险因素。 6 胆石症发病机制 Admirand-Small三角： 胆汁中胆汁酸盐减少或胆固醇增加都会使胆固醇沉淀结晶形成结石。 Maki学说： 大肠杆菌产生的β-葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红素，促使胆色素结石形成。 9 熟 悉 Klein AS, Lillemoe KD, Yeo CJ, et al: Liver, biliary tract, and pancreas, in O#Leary JP?(ed): Physiologic Basis of Surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996, p 441. 1、无症状胆囊结石 无症状胆囊结石又称为静止性胆囊结石。 仅在体格检查、手术和尸体解剖时偶然发现。 随着健康检查的普及，无症状胆囊结石的发现明显增多。 占胆囊结石70%。 体格检查无明显体征。 10 胆囊结石---临床表现 掌 握 2、急性结石性胆囊炎 (Acute Cholecystitis) 诱因：饱餐、油腻饮食 病因：①胆囊管梗阻②细菌感染 症状：右上腹或中上腹阵发性疼痛，向右侧肩背部放射。 70%的患者一年内会 再次发作。 体征：右上腹或中上腹有压痛， Murphy征阳性。 11 胆囊结石---临床表现 掌 握 12 胆囊结石---临床表现 知识扩展 A.Sites of the most severe pain during an episode of biliary pain in 107 patients with gallstones .B. Sites of pain radiation (%) during an episode of biliary pain in the same group of patients. (Reproduced with permission from Gunn A, Keddie N: Some clinical observations on patients with gallstones. Lancet 2:230, 2004.) IF:39.060 3、慢性结石性胆囊炎(Chronic Cholecystitis) 临床表现常不典型。 多数病人仅在饱餐、油腻饮食、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛。 或者有饱胀不适、暖气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。 腹部检查可无体征，或仅有右上腹轻度压痛。 13 胆囊结石---临床表现 掌 握 4、特殊类型的胆囊结石 Mirrizi综合征 Mirizzi综合征形成的解剖因素是持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄。 临床特点是反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疽。 14 胆囊结石---临床表现 掌 握 5、胆囊结石并发症 胆囊坏疽穿孔 继发性胆总管结石 急性胆管炎 胆源性胰腺炎 胆囊癌 15 胆囊结石---临床表现 掌 握