附件1儿童入园（所）健康检查表姓 名性 别年龄出生日期年月 日既往病史1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.麻疹 6.猩红热 7.百日咳 8.风疹 9.肝炎 10.腮腺炎 11.结核 12.其他家人邻居有无传染病发病日期过敏史儿童家长确认签名体格检查体 重kg评价身长（高）cm评价皮 肤眼左视力左耳左牙牙齿数右右右龋齿数佝偻病头颅胸廓 脊柱四肢扁桃体心肺肝 脾外生殖器其他辅助检查血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)检查结果医生意见医生签名： 检查单位：体检日期：年月日 （检查单位盖章）崆峒区托幼机构卫生保健工作督导记录责任单位：督导时间：年月日督导检查内容督导情况记录一、常规性卫生保健工作二、定期健康体检情况三、卫生保健合格证及复验工作四、是否建立保健室有保健医五、是否有营养师六、合格的生活制度七、体格锻炼八、传染病管理九、预防接种工作十、家长联系制度十一、保健资料其他：督导意见：受检单位意见：检查单位负责人签字：受检单位负责人签字