儿童入园（所）健康检查表幼儿园名称:东瓯街道哈哈幼儿园姓名性别年龄出生日期年 月 日既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘 5.其他过敏史儿童家长确认签名体格检查体重kg评价身长（高）cm评价皮肤眼左视力左耳左口腔牙齿数右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他辅助检查血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)其他检查结果医生意见医生签名： 检查单位：体检日期：年月日 （检查单位盖章）备注：体检流程：一楼：填单→收费→内、外科→口腔科→→视力→身高、体重二楼：验血