幼儿园幼儿特殊体质调查问卷 家长朋友：您好！ 感谢您的信任，将孩子送到我们幼儿园来！为了能够了解幼儿入园情况，以便班级老师能够了解每位幼儿的身体健康情况，促进幼儿全面和谐健康发展，特做此项问卷调查表，同时也为我们的工作提供强有力的第一手资料. 以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，幼儿园不予负责。 学生姓名 所在班级 家庭联系电话家庭详细住址身体健康状况 是（）否（ ） 选择否的同学请继续向下填写 特 殊 体 质 登 记 表 名称 身体状况 名称 身体状况 名称 身体状况 心脏病 血液病 软骨病哮 喘 血友病 易流鼻血糖尿病 癫 痫 肝 炎肾脏病 疝 气 肺结核肿瘤部位 肢体残障部位 热惊厥过敏源 曾经骨折部位曾经开刀部位 其 它您孩子不宜参加的学校活动有学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表 联系人 手机号码 家庭电话 办公室电话 父亲 母亲 亲朋好友 注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班长或带班老师。 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 贵园下发的《幼儿特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。 家长（监护人）签名：