幼儿基本信息采集表 学前教育机构 名称： 1、姓名： 3、性别： 2、班级编码： 4、出生日期： 5、身份证件 类型： 6、身份证件 号码： 7、血型： 8、国籍/地区： 10、港澳台侨外： 12、籍贯： 中国 9、民族： 11、出生 所在地： 农业户口○ 非农业户口● 14、非农业户口 类型： 13、户口性质： 城市√ 县城□ 乡镇□ 15、户口 所在地： 16、现住址： 17、入园日期： 18、就读方式： 走读√住校□ 19、是否 独生子女： 20、是否 留守儿童： 否□单亲留守□ 双亲留守□ 是□ 否□ 21、是否进城务 工人员子女： 23、是否 是□ 是□ 否□ 22、健康状况：健康√ 一般□ 有慢性病□ 24、残疾幼儿 类别： 26、监护人一 姓 名： 视力□听力□语言□ 智力□肢体□其他□ 否√ 否√ 残疾幼儿： 25、是否孤儿：是□ 27、监护人一 身份证件类型： 29、监护人一 与幼儿关系： 28、监护人一 身份证件号码： 30、监护人一 联系电话： 居民身份证 31、监护人二 姓 名： 32、监护人二 身份证件类型： 34、监护人二 与幼儿关系： 33、监护人二 身份证件号码： 35、监护人二 联系电话： 居民身份证 注：选择项的请直接用笔在后面的“□或○”勾出即可。 监护人签字： 签字时间： 学前教育机构基本信息表 机构名称（加盖章）★ 学校（机构）标识码★ 机构类别★ 111-幼儿园 机构驻地城乡类别★ 机构地址代码★ 831-县级教育部门； 999-民办 机构举办者★ 机构所属主管教育行政部 门★ 机构属地管理教育行政部 门★ 象州县教育局 机构开办形式★ 机构地址： □全日制设午餐； □全日制未设午餐。 广西象州县xxx镇（乡）xxxx村 xxxx屯 有无少数民族双语教学班 ★ 机构成立年月★ 是否是附属园★ □有； □无 少数民族双语教学语言★ 附属于学校的类型★□21-小学，□3