防裂工程土工合成材料分项工程质量检验评定表(编号： )C-2.05-4合 同 号： 工程部位(桩号、墩台号、孔号)：分部工程名称：建设项目： 施工单位：监理单位：项次检查项目规定值或允许偏差频率实 测 值 或 实 测 偏 差 值质 量 评 定12345678910平均、代表值合格率（%）规定分实得分1下承层平整度拱度符合设计施工要求每200m检查4处202搭接宽度(mm)≥50(横向)≥150(纵向)抽查2%403粘结力(N)≥20抽查2%4045678910合 计100外观鉴定减分检测人员意见：检测人员：监理工程师意见：监理工程师：质量保证资料减分工程质量等级得分注：检验： 记录：复核：日期：