圣泉社区幼儿园新生入园报名表 填表人： 填表时期：年 月日 幼儿姓名： 性别 出生年月：年月日 宝宝乳名： 家庭 成员 关系 姓名 年龄 学历 工作单位（部门）移动电话和身份证号码 休息 时间父亲 母亲 主要 接送 人 关系 姓名 联络电话家庭住址：家长需要特别说明： 保健要点 是否有过入厕训练：是否 以前有否入园： 否有：是否自己吃饭：是否 是否忌口： 否有：是否会穿脱衣服： 会否 午睡是否有特殊习惯：无 有： 备注 请家长仔细阅读本备注事宜，本着对孩子和学校负责的态度，如实填写，如因填写情况不明或不实所造成的儿童病情延误或救治措施不力而形成成果的，责任由填写者自负。一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）： 1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。（） 2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。（） 3、先告知家长，由家长决定怎么办。（） 4、紧急联络人电话： 二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”） 水痘 皮肤病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 肾病 腮腺炎癫痫 心脏病 风疹 贫血 其他（请写明疾病名称）___________、____________ 三、对哪些食物过敏？无（）；有（）主要是：_______________ 四、对哪些药物过敏？无（）；有（）主要是：_______________ 我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。 家长签名：_______________ 以下栏目由家长认真填写，给孩子上保险时用到这些信息 是否上户口 有无出生证明 孩子的身份证号 上保险时孩子直系亲属身份证号 称呼圣泉社区幼儿园新生入园报名表 填表人：