入托、入学儿童预防接种证查验登记表 01
市（州） 县（市、区） 乡镇（街办） 托儿所（幼儿园、小学） 班
编号儿童姓名出生年月家长联系电话预防接种证接种记录需补证/补种复验情况卡介苗脊髓灰质炎疫苗百白破疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗白破疫苗乙脑疫苗流脑疫苗12341234121231231234单位负责人签字： 登记查验人签字； 登记验证时间：年 月 日 复验人签字： 复验时间： 年 月 日
注：
1、查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。
2、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。
3、需通知补证/补种栏填写1、2、3分别表示“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
儿童入园、入校查验预防接种证统计表 02
学校、托幼机构（盖章）：统计日期： 年月