规范保险业参与新农合管理促进新农合持续健康发展 一、新农合概念、特点及原则1. 概念： 政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 ２. 意义： 解决农业、农村、农民问题的重要途径； 统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措； 社会保障、基本医疗保障的重要组成部分； 实践三个代表为民办实事的具体行动； 全面建设小康社会的重要内容； 缓解“看病难、看病贵”，“病有所医”的重要举措。3. 特点：筹资机制新：个人、集体、政府； 筹资力度大：政府补助70～80%； 管理机制新：建立财政专户，实行封闭管理； 监督机制新：建立监督委员会，每年必须审计； 补偿模式新：以大病报销为主，兼顾门诊统筹； 统筹方式新：以县为单位统筹。4. 原则：政府组织引导； 多方筹集资金； 以收定支，保障适度； 先行试点，逐步发展； 自愿、互助、公开、服务。 二、规范保险业参与新农合的主要政策1、商业保险机构参与新农合经办服务的基本原则——政府主导、分工合作 政府制定新农合政策补偿方案； 政府委托保险公司承担费用审核和支付业务； 保险公司自主决定是否参与新农合支付业务； 确定各方职责、分工协作，确保顺畅运转。 ——规范运作，持续发展 保险公司在新农合政策框架内参与业务经办工作； 发挥保险业统计精算、核赔理赔、风险控制优势； 严格执行各项规章制度和政策要求； 精简结报流程，改善服务质量； 加强信息安全管理，完善经办服务长效机制。——强化监管，改进服务政府应建立健全监管机构队伍； 保险公司不得在新农合基金中列支管理费用； 保险公司接受财政、审计部门的检查监督； 新农合基金结余滚存下年，不得挪用； 引导保险机构提高经办服务能力，改善经办服务质量。 2、商业保险机构参与新农合经办服务准入条件政府和保险公司自愿合作，签订协议，明确权利、义务和责任； 保险公司在当地设有分支机构，服务网络完善，服务能力较强，能够在定点服务机构设立结报点； 保险公司总部同意分支机构参与当地新农合业务，并承诺提供相关支持； 保险公司参与以委托管理模式为主，不承担基金盈亏风险。3、规范经办服务，提高质量和效率 ——合理确定职责 卫生、财政部门做好新农合组织实施、政策制定、基金筹集和管理、信息系统建设，加强对基金和商保机构经办服务的监管； 卫生部门做好补偿方案制定和综合管理，加强对定点医疗机构监管； 财政部门将委托经办费用列入年度预算，予以保证； 保险监管部门加强监督指导，督促商保机构履行委托经办协议； 商保机构健全经办体系，承担参合信息录入、费用审核、报销、结算、支付等工作，协助卫生部门做好定点医疗机构监管； 商保机构发挥自身优势，做好基金使用情况的监测与分析，协助有关部门完善补偿方案和运行管理机制。——加强基金管理财政部门负责设立合作医疗基金财政专户，监督审核基金使用； 新农合基金专款专用、封闭运行； 新农合基金和利息全部用于参合农民医疗保障，不得挪用； 商保机构可在认定的国有或国有控股银行设立支出户； 商保机构建立健全内控制度，加强费用审核，不得将基金作为保费收入划给上级公司进行资金运作。