年终总结暨新年计划国寿如E康悦百万医疗保险（C款） 理赔服务指引 由于环境污染、食品安全、工作压力等因素，当前我国城乡居民住院发生率不断提升，社会公众对健康的关注度越来越高，对医疗费用补偿型产品的需求也与日俱增。 为全力支持公司业务发展，省公司选取了近期热卖的医疗费用补偿型产品：“ 国寿如E康悦百万医疗保险（C款）”，对其基本概念、常见问题等相关内容进行分析和介绍。恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金、恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金（与住院同医院同原因，住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）、恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金） ，恶性肿瘤医疗费用年限额为3,000,000 元恶性肿瘤医疗费用保险金注：疾病等待期30日，续保不受等待期限制一般医疗费用保险金恶性肿瘤住院定额给付 医疗保险金住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金（与住院同医院同原因，住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）、门诊手术医疗费用保险金） 一般医疗费用年限额为3,000,000 元恶性肿瘤住院日额保险金为200 元/日 恶性肿瘤住院定额给付年限额为50,000 元 因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗 或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任： 一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项； 二、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 三、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； 四、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外； 五、被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品； 六、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药 不在此限）； 七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车； 八、被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比 赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； 九、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症； 十、被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症； 十一、疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术； 十二、被保险人在本合同生效一百二十日内因腺样体肥大、疝气、扁桃腺疾病、女性生殖器官疾病进行治疗，但被保险人以后接受此四类疾病治疗或者外科手术者不在此限； 十三、除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械； 十四、耐用医疗设备（指康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁费用； 十五、未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用； 十六、被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常； 十七、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病； 十八、因医疗事故导致的医疗费用； 十九、被保险人的精神和行为障碍； 二十、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 二十一、核爆炸、核辐射或核污染； 二十二、被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。 本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。 指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。 本合同约定的年免赔额为10,000 元。 在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用给付医疗费用保险金的计算方法如下： 医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用 -从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿 - 年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额） × 给付比例 注：【医疗必需且合理】指合理的、符合通常惯例且医疗必需的医疗费用。医疗费用保险金计算方法