-18- 平安养老保险股份有限公司 平安靶向药团体医疗保险费率表（示例） （一）保险金额（示例）：100万元 （二）免赔额（示例）：0元 （三）给付比例（示例）：靶向药费用自付部分的70% （四）靶向药目录（示例）： 序号 靶向药名称 商品名 经典款 商务款 尊荣款 1 贝伐珠单抗注射液 安维汀 √ √ √ 2 利妥昔单抗注射液 美罗华 √ √ √ 3 注射用曲妥珠单抗 赫赛汀 √ √ √ 4 西妥昔单抗注射液 爱必妥 √ √ √ 5 重组人血管内皮抑制素注射液 恩度 √ √ √ 6 尼妥珠单抗注射液 泰欣生 √ √ √ 7 注射用硼替佐米 万珂 √ √ √ 8 注射用硼替佐米 昕泰 √ √ √ 9 注射用硼替佐米 齐普乐 √ √ √ 10 盐酸埃克替尼片 凯美纳 √ √ √ 11 盐酸厄洛替尼片 特罗凯 √ √ √ 12 马来酸阿法替尼片 吉泰瑞 √ √ √ 13 甲磺酸奥希替尼片 泰瑞沙 √ √ √ 14 培唑帕尼片 维全特 √ √ √ 15 瑞戈非尼片 拜万戈 √ √ √ 16 维莫非尼片 佐博伏 √ √ √ 17 伊布替尼胶囊 亿珂 √ √ √ 18 枸橼酸伊沙佐米胶囊 恩莱瑞 √ √ √ 19 塞瑞替尼胶囊 赞可达 √ √ √ 20 盐酸安罗替尼胶囊 福可维 √ √ √ 21 达沙替尼片 依尼舒 √ √ √ 22 达沙替尼片 施达赛 √ √ √ 23 甲苯磺酸拉帕替尼片 泰立沙 √ √ √ 24 甲苯磺酸索拉非尼片 多吉美 √ √ √ 25 吉非替尼片 易瑞沙 √ √ √ 26 吉非替尼片 伊瑞可 √ √ √ -19- 序号 靶向药名称 商品名 经典款 商务款 尊荣款 27 甲磺酸伊马替尼片/胶囊 格尼可 √ √ √ 28 甲磺酸伊马替尼片/胶囊 格列卫 √ √ √ 29 甲磺酸伊马替尼片/胶囊 昕维 √ √ √ 30 甲磺酸伊马替尼片/胶囊 诺利宁 √ √ √ 31 克唑替尼胶囊 赛可瑞 √ √ √ 32 尼洛替尼胶囊 达希纳 √ √ √ 33 苹果酸舒尼替尼胶囊 索坦 √ √ √ 34 依维莫司片 飞尼妥 √ √ √ 35 甲磺酸阿帕替尼片 艾坦 √ √ √ 36 阿昔替尼片 英立达 √ √ √ 37 醋酸阿比特龙片 泽珂 √ √ √ 38 碘[131I]美妥昔单抗注射液 利卡汀 √ √ 39 磷酸芦可替尼片 捷恪卫 √ √ 40 呋喹替尼胶囊 爱优特 √ √ 41 甲磺酸仑伐替尼胶囊 乐卫玛 √ √ 42 盐酸阿来替尼胶囊 安圣莎 √ √ 43 马来酸吡咯替尼片 艾瑞妮 √ √ 44 奥拉帕利片 利普卓 √ √ 45 纳武利尤单抗注射液 欧狄沃 √ 46 帕博利珠单抗注射液 可瑞达 √ -20-