天安保险股份有限公司学生平安保险告家长书回执（代投保单）投保人（家长）资料姓 名身份证件号码联系电话通讯地址被保险人资料姓 名性别出生日期年 龄学校班级被保险人投保本保险前是否已患慢性疾病或重大疾病？或近期因感身体不适而到医院就诊？或以往体检时发现机体存在异常？ “ ”“管理资源网制作整 理，未经授权请勿转 载转发， 违者必究” □是 □否被保险人近一年来是否曾因疾病或意外伤害住院治疗？□是□否注意事项：以上两问题如有任何一个回答为“是”，请向本公司工作人员索取并填写《学生平安保险健康告知书》保险期间： 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止保险金额意外身故、残疾及疾病身故保险金额：10000元意外伤害医疗保险金额：50000元保险费80元家长声明：贵公司已将《学生平安保险条款》（《学生平安意外伤害医疗保险条款》、《学生住院医疗补助保险条款》、《学生意外伤害门诊急诊医疗保险条款》根据客户投保情况确定是否在此列出）的所有内容向本人作了明确说明，本人已收到上述条款及《天安保险股份有限公司学生平安保险告家长书》，进行了认真阅读，明确了各个条款的所有内容，尤其是“注意事项”、各保险条款的“保险责任免除”、“医疗费用保险补偿原则”，“如实告知”，已充分理解，并对此完全接受，无任何异议，所填投保资料真实无误，保险期间以保险单载明的保险期间为准。投保人（家长）签字：投保申请日期：天安保险股份有限公司 学生平安保险告家长书尊敬的学生家长，您好!孩子是祖国的未来和希望，家长们都希望自己的孩子健康活泼，茁壮成长。我们天安保险股份有限公司本着保护少年儿童健康成长、为家长排忧解难的原则，推出了一系列少年儿童健康成长保障计划，保险责任全，缴费低，既有意外身故、残疾和疾病身故保障，又有意外伤害医疗和住院医疗补助保障供您选择投保，是孩子健康成长的理想保护桑凡在校（园）学生、幼儿身体健康、能正常学习、生活者均可参加。为了使您更全面的了解本保险计划，确保您的保险利益，请您仔细阅读以下内容：一、保险责任及保险金额：在保险期间内，本公司承担下列保险责任：1、被保险人在保险合同生效45日后，因疾病而导致身故的，最高保险金额为人民币 10000 元。2、被保险人因意外伤害而导致身故或残疾的，最高保险金额为人民币 10000 元。3、被保险人因意外伤害进行治疗的，最高保险金额为人民币 50000 元。二、保