核保核赔部 2016年7月 理赔规则及系统操作 运营直通车 服务零距离 2005年至今 富德生命人寿高级核保师 2010.8至2014.8 中国人寿**省公司业务管理中心 理赔部 2015.12 至今 富德生命人寿**分公司核保核赔部 理赔 讲师介绍 理赔：** 运营直通车 服务零距离 在幻灯片母版输入此标题 理赔核心系统 理赔直通车 移动展业APP 其他规则 目 录 contents 系统概述 理赔核心系统 理赔核心系统 备：对以授权的理赔人员使用 理赔核心系统 申请人详细信息 理赔复审页面和案件信息查询页面 理赔核心系统 领款人详细信息 理赔核心系统 账单录入 社保农合支付：是指社保统筹报销的部分和农合报销的部分； 个人账户支付：是指社保卡个人账户支出的部分，该部分属于客户个人的钱； 商业保险支付：是指商业保险报销的部分； 第三方支付：是指医疗费用中由除社保、商保外从其他侵权方或者第三方组织报销的部分。 理赔核心系统 账单录入 理赔核心系统 核心系统操作手册 洗钱风险黑名单 申请人及领款人录入界面 该申请人可能为洗钱风险黑名单，请上报机构反洗钱岗核实后，根据反洗钱岗要求决定是否继续理赔，同时将核实的邮件扫描进系统。 理赔核心系统 核心系统操作手册 洗钱风险黑名单 申请人及领款人录入界面 理赔核心系统 核心系统操作手册 洗钱风险黑名单 查询界面 理赔核心系统 核心系统操作手册 1.如客户为01-涉恐人员/组织、02-国家机关及监管机构通报人员/机构（监控）、06-制裁国家，经办人员停止业务办理，同时机构反洗钱岗第一时间报告当地公安机关等机构，并按照相关机关的后续指导开展工作。 2.如客户为03-国家机关及监管机构通报人员/机构（观察）、05-其他高风险客户，经办人员应在系统中标记可疑交易，再进行后续业务操作。 3.如客户为04-政治公众人物，经办人员需在系统中标记可疑交易，填制《涉及国家政要人员审批表》，经机构负责人审批签字后，继续为客户办理业务，业务受理人员与机构反洗钱岗同时留存《涉及国家政要人员审批表》（一式两份）归档。 其他规则 理赔资料审核 意外门急诊：门诊病历、疾病（诊断）证明书、发票原件、费用清单 住院费用补偿：门诊病历、疾病（诊断）证明书、出院小结、发票原件、费用总清单、或第三方赔付证明和医疗费用收据复印件，申请补贴型保险索赔，可收取医疗费用收据复印件（需与原件核对无误） 重大疾病：门诊病历、出院小结、疾病（诊断）证明书、图文病理报告、手术记录单 身故理赔：有效的死亡证明文件、户籍注销证明文件和火化证明（或殡葬证）；被保险人、受益人等相关人员的身份证明资料及关系证明资料。 理赔申请书、保险合同、授权委托书、声明与保证、有效银行账户、身份证件 其他规则 理赔资料审核。。。。。。以下内容略