口腔调查问卷
姓名____________ 性别：_____ 年龄：____ 民族：_____ 籍贯：______
1、你认为刷牙时牙龈出血正常吗？
A、正常 B、不正常 C、不知道
牙龈出血是否应该治疗____（是/否）
2、在过去的一年内，你有过以下情况吗？（在你的选择下画√）
没有偶尔有有时候有经常有牙龈（牙床）出血牙齿疼痛牙齿过敏牙齿碰伤3、当你牙龈（牙床）出血时，你会（可多选）
A、注意刷牙 B、清水漱口 C、用盐水或漱口水漱口 D、服用药物 E、请牙科医生治疗
F、其他方法 G、没关系，我不理会
4、如果你牙齿有洞，但不痛，你会去找医生看吗？
A、会去 B、不会去 C、不知道
5、上次牙痛时，你是怎么做的？
A、挺一挺就过去了 B、自己找药吃 C、找医生治牙 D、找医生拔牙 E、其他方法
6、请在你的选择下画√
每天≥2次每天1次每周2～6次每周1次每月1～3次很少/从不①新鲜水果②饼干、蛋糕、面包等甜点心③糖果、巧克力④橙汁、苹果汁等果汁⑤可乐、雪碧⑥含糖牛奶/酸奶/奶粉7、你用下面的方法清洁牙齿吗（请在你的选择下画√）
每天≥2次每天1次每周2～6次每周1次每月1～3次很少/从不没听过刷牙牙签牙线8、你每次刷牙的持续时间大概有
A、小于1分钟 B、1分钟到2分钟 C、2分钟到3分钟 D、3分钟以上
9、刷牙的方式是
A、上下刷 B、左右刷 C、两种方式都有
10、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面
A、是 B、否
11、你听说过含氟牙膏吗？用过吗？
A、听说过 B、没有听过 C、用过 D、没有用过 E、不知道
12、你现在使用的牙膏是
A、普通牙膏 B、含氟牙膏 C、药物牙膏 D、都在用 E、不知道
13、是否知道定期洁牙
A、不知道 B、知道 C、认为不好
14、你的洁牙行为
A、1～2次/年