孩子的姓名： 孩子的确切年龄：
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孩子是否能够……是不有时走过平衡木 双脚交替跳 用一只脚蹦几秒种 剪出简单形状？ 写出自己的名字？ 表现出常用一只手：表现出右撇子，还是左撇子？ 按照一至多个方面为物品分类：颜色、形状或功能？ 能够念出大多数字母和数字？ 背着数到10；知道下一个数是什么？ 完全自己穿衣服；系蝴蝶结？ 刷牙无需帮助？ 有一些时钟时间与日常活动相关的概念？ 安全地过马路？ 画一个人的头、身体、双腿、双臂和脸部器官；经常加上衣着的细节？ 玩简单的纸牌游戏？ 和其他孩子一起玩，包括团体做决定、角色扮演、遵守规则的合作式游戏？ 用建筑玩具、诸如乐高，可以辨认出搭建的结构？ 玩15块的智力玩具？ 运用所有的语法结构：介词、复数、动词时态、连接词？ 运用复合句：进行谈话？