责任单位： 年 月 日 NO.：
流动卡号零件图号/名称报验数量工序不合格数量材料序号要求实 测 结 果数 量损失（元）材料工时合计不合格原因
审理结论：
审理员/日期：技术部门意见：
签字/日期：分管领导：
签字/日期：检验员责任人责任部门主管 本表一式四份，交生产单位、生产、技术、质量部门留存