投保人：
地址：
电话号码：
保险财产地址：
保险期限：个月自至 中午１２时正
建筑情形及周围情况：
保险财产使用性质：
是否有警报系统或安全保卫系统：
以往损失情况：
费率：保险费：
项目号
保险财产名称
投保金额
每次事故免赔额
如此处不够请在背面填写

总保险金额：
备注：
日期＿＿＿＿＿＿于＿＿＿＿＿＿投保人签章＿＿＿＿＿＿＿
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