编号：
劳 动 能 力 鉴 定 表
（因病或非因工）
申请人：
申请人工作单位：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期： 年 月日
劳动鉴定委员会 制
填表说明
1、申请劳动能力鉴定人员均应按要求填写本表，并提供本人身份证复印件以及与病情有关的病历资料，包括：首次住院或门诊病历、医院出具的医疗诊断证明书、X光或CT片及报告书、化验单等原始材料

2、各种器质性心脏病、高血压病、肺部疾病、肝脏疾病、脑部疾病、内分泌疾病、耳鼻喉科疾病、血液疾病应提供半年以上的原始病历记录；精神疾病、癫痫疾病应提供五年以上系统、正规的病历记录

3、各县（市、区）劳动保障部门在接到申请劳动能力鉴定的人员书面申请后，要审核其身份及提供的病历资料是否真实、齐全。病历资料不齐的，应退回并向申请人说明；病历资料为复印件的，应加盖审核印章

4、本表一式二份

姓 名
性别
免冠近照
出生年月
参加工作时间
工
作
单
位
名
称
地
址
身份证号码
联系电话
发病时间
疾病名称
治疗情况 或病历 摘要
申请人签名（章）：年月日
单位意见
经办人签名：年 月 日 （章）
专家检查情况
检查专家：年 月 日
所在地劳动保障部门意见
经办人签名：
年 月 日（章）
医疗鉴定专家小组意见
根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》标准 ： 该职工：
鉴定专家：
年 月 日
鉴定小组组长：
年 月 日
劳动能力鉴定委员会结论
经审定，该职工
年 月 日(章)
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