摘要
自2003年新型农村合作医疗保险(简称“新农合“)在全国试点以来,商业保
险参与新农合也同时开始试点。各地试点效果略有不同,总体运行效果不错。随
着国家医药体制改革的深入,全民医疗保险制度的推行,商业保险机构单独参与
新农合大病医疗保险可在三个方面实现突破:提高农民医疗保障待遇;降卫生
行政部门或劳动保障部门管理成本;保险机构实现“保本微利”的多赢状态。
本论文通过收集近年国内外关于新农合、商业保险的文献资料,从中归纳总
结出各国关于农村医疗保障政策、研究发展等内容;同时对我国政府独自承办新
农合现状中存在的问题进行了分析,也进一步对商业保险机构参与新农合的战略
进行SWOT分析,得出商业保险机构参与新农合管理可以更好的达到多方“共赢
局面的结论,并在此基础上比较分析了商业保险机构单独参与新农合的委托管理
模式、保险合同模式和混合管理模式的收益与风险,得出商业保险机构单独参与
新农合大病医疗保险管理应采用保险合同模式的结论。
关键词:商业保险,新型农村合作医疗保险,委托管理模式,保险合
同模式,混合管理模式
1绪论
1.1选题背景
国内首次提出“新型农村合作医疗制度”概念(以下简称“新农合”)是在2003
年初,并于当年在全国范围内选择了四个省份进行试点推行此项制度,试点的结
果令人满意:试点地区农村居民逐步结束了长期缺医少药的历史,患病后能够“有
病可医,有病能医”。与此同时,农村居民的健康保健意识也得到了有效提升了。
总之,新农合制度的推行受到了试点地区广大农村居民的欢迎。
2006年国务院针对保险行业下发了关于统筹发展城乡商业养老保险和健康保
险,完善多层次社会保障体系的文件;2009年保监会结合医疗改革相关文件特别
指出要逐步建立其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居
民的多层次医疗保障体系;2012年国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人
社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委联合发布意见,针对城镇居民、新
农合参保(合)人大病负担过重的情况,要加快建立、健全城乡居民大病保险制
度,具体操作:政府引入市场机制,采取向商业保险机构购买大病保险的方式。
具体要求:把城镇居民、新农合大病医疗保险基金交给商业保险机构来管理;在
不额外增加个人缴费负担的情况下提高参保(合)人患病产生的医疗费用报销比
例(最后参保(合)人实际报销比例不得低于医疗总费用的50%);承保此项业
务的保险公司要不断提升大病保险管理服务能力和服务水平,在整个经营业务中,
扣减运行成本后只许有微薄利润[1]。
实际上自新农合在试点推行开始之际,一些商业保险公司就在尝试性的参与
其中,双方合作主要有三个目的:一是提高参保(合)农民的医疗保障水平;二
是减少政府日常行政管理费用支出;三是挖掘农村保险市场,基金运行良好商业
保险机构还可获利。但从全国的开展情况来看,各新农合试点地区都还无法同时
达到以上三个目的。由于经办新农合业务的日常行政管理费用不能从新农合医保
基金里面提取,只能由当地地方政府从专项财政支出。结果导致在实际经办服务
运行中,往往因为各地方经济水平发展不平衡,部分地区财政比较困难,日常行
政管理、经办费用难以筹集到位,保险公司经办新农合业务的经办费用总是得不
到及时拨付,严重制约着双方合作的可持续发展。如果政府数年不能及时足额支
付经办费用,使商业保险机构的新农合业务经营长期处于不盈利甚至亏损状况,
就无法保障商业保险公司能够长期、稳定的参与新农合大病保险业务。
国家“十一五”规划也曾提出,保险业要大力发展,尤其要发展农村保险,要让
保险不但惠及城镇人口,还要惠及占中国人口绝大多数的8亿多农村人口;保监