土方开挖（含清淤）（01-01-）单元工程（及编码）已按合同要求完成施
工，经自检合格，报请贵方核验。

附：1、表A.0.1-2 单元工程施工质量验收评定书
2、表A.0.1-1工序施工质量验收评定表（（1）表土及土质岸坡清理）
3、表A.0.1-1工序施工质量验收评定表（（2）软基或土质岸坡开挖）
4、附表1表土及土质岸坡清理质量检验记录表（主控项目）
5、附表2表土及土质岸坡清理施工质量检验记录表（一般项目）
6、附表3 软基或土质岸坡开挖检验记录表（主控项目）
7、附表4 软基或土质岸坡开挖检验记录表（一般项目）
承 包 人：xx

项目经理：
日期： 年月日

经核验，土方开挖（含清淤）（01-01- ）单元工程的质量：
□合格
□优良

监 理 机 构：xx
监理工程师：
日期：年月日

说明：本表一式3 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人1份，监理机构、发包人各1份。

表A.0.1-2 单元工程施工质量验收评定书表
单位工程名称
xx
单元工程量

分部工程名称
xx
施工单位
xx

单元工程名称、部位
土方开挖（含清淤）（01-01- ）
施工日期
年 月 日~ 年月日

项次
工序编号
工序质量验收评定等级（1）表土及土质岸坡清理（2）软基或土质岸坡开挖

施工单位自评意见

各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。

单元质量等级评定为：

承包人：xxxxxxx
项目经理：
年 月 日

监理单位复核意见

经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。

单元质量等级评定为：

监理机构：xx
核定人：
年 月 日

表A.0.1-1表土及土质岸坡清理施工质量验收评定表
单位工程名称
xx
单元工程量

分部工程名称
xx
施工单位
xx

单元工程名称、部位
土方开挖（含清淤）（01-01- ）
施工日期
年 月 日~ 年月日

项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率

主控项目表土
清理
树木、草皮、树根、乱石、坟墓以及各种建筑物全部清除；水井、泉眼、地道、坑窖等洞穴的处理符合设计要求
树木、草皮、树根、乱石已清除，无建筑物拆除，水井、泉眼、地道、坑窖等洞穴。表土清理符合设计要求。

见附表1
100%不良土质
的处理
淤泥、腐殖质土、泥炭土全部清除；对风化岩石、坡积物、残积物、滑坡体、粉土、细砂等处理符合设计要求
淤泥、腐殖质土、泥炭土已清除，无风化岩石、坡积物、残积物、滑坡体、粉土、细砂。

／
／地质坑、
孔处理
构筑物基础区范围内的地质探孔、竖井、试坑的处理符合设计要求；回填材料质量满足设计要求
无
/／
／

一般项目清理
范围
满足设计要求。长、宽边线允许偏差：人工施工0~50cm,机械施工0~100cm
见附表1

%土质岸
边坡度
不陡于设计边缘
见附表1
／
／

施工单位自评意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。

工序质量等级评定为：

施工单位名称
Xx
xx

初检负责人：
2013年月 日
复检检负责人：
2013年 月 日
终检负责人：
2013年 月日

监理单位意见

经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。

工序质量等级评定为：√合格 √优良

监理单位
xx

核定人

2013年 月 日

表A.0.1-1软基或土质岸坡开挖施工质量验收评定表
单位工程名称
xx
单元工
程量

分部工程名称
xx
施工单位
xx

单元工程名称、部位
土方开挖（含清淤）（01-01- ）
施工日期
年 月 日~ 年月日

项次
检验项 目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率%

主控项目保护层开挖
保护层开挖方式应符合设计要求，在接近建基面时，宜使用小型机具或人工挖除，不应扰动建基面以下的原地基。

离建基面30cm，采用人工挖除，没有扰动建基面以下的原地基。

全数检查合格
100建基面处理
构筑物软基和土质岸坡开挖面平顺。软基和土质岸坡与土质构筑物接触时，采用斜面连接，无台阶、急剧变陡及反坡
土质岸坡开挖面平顺，无台阶、急剧变陡及反坡
全数检查合格
100渗水处理
构筑物基础区及土质岸坡渗水（含泉眼）妥善引排或封堵，建基面清洁无积水
建基面清洁无积水
全数检查合格
100

一般项目基坑断面尺寸及开挖面平整度
无结构要求或无配筋
长或宽不大于10m
符合设计要求，允许偏差为—10~20cm
／
／
／

长或宽大于10m
符合设计要求，允许偏差为—20~30cm
见附表2

坑（槽）底部标高
符合设计要求，允许偏差为—10~20cm
见附表2

垂直或斜面平整度
符合设计要求，允许偏差为20cm
见附表2基坑断面尺寸及开挖面平整度
有结构要求或有配筋
长或宽不大于10m
符合设计要求，允许偏差为0~20cm
／
／
／

长或宽大于10m
符合设计要求，允许偏差为0~30cm
／
／
／

坑（槽）底部标高
符合设计要求，允许偏差为0~20cm
／
／
／

垂直或斜面平整度
符合设计要求，允许偏差为15cm
／
／
／

施工单位自评意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。

工序质量等级评定为：

施工单位名称
xx

初检负责人：

2013年月 日
复检检负责人：

2013年 月 日
终检负责人：

2013年 月日

监理单位意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。

工序质量等级评定为：√合格 √优良

监理单位
xx

核定人：

2013年 月 日

附表1表土及土质岸坡清理施工质量检验记录表（主控项目）
单元工程名称
土方开挖（含清淤）（01-01- ）
工序编号序号
检测项目
部位和桩号
检测结果
序号
检测项目
部位和桩号
检测结果表土清理不良土质的处理

淤泥、腐殖质土、泥炭土已清除，无风化岩石、坡积物、残积物、滑坡体、粉土、细砂。

1.1

树木、草皮、树根、乱石已清除
无建筑物拆除，水井、泉眼、地道、坑窖等洞穴
2.1

1.2

2.2

1.3

2.3

1.4

2.4

1.5

2.5

1.6

2.6

1.7

2.7

1.8

2.8

1．9

2．9

1．10

2．10地质坑、孔处理

3.1

无地质坑、孔
3.6

无地质坑、孔

3.2

3.7

3.3

3.8

3.4

3．9

3.5

3．10

施工单位自检查意见
主控项目检验点100%合格，

施工单位名称
xx

初检负责人：
2013年 月 日
复检检负责人：
2013年 月 日
终检负责人：
2013年月日

序号
检测项目
部位和桩号
检测结果
序号
检测项目
部位和桩号
检测结果表土清理

树木、草皮、树根、乱石已清除
无建筑物拆除，水井、等洞穴不良土质的处理

淤泥、腐殖质土、泥炭土已清除，无风化岩石、坡积物、残积物、滑坡体、粉土、细砂。

1.1

2.1

1.2

2.2

1.3

2.3

1.4

2.4地质坑、孔处理
3.3

无地质坑、孔

3.1

无地质坑、孔
3.4

3.2

3.5

监理单位抽检意见
经复核，主控项目检验点100%合格，

监理单位
xx

核定人：
2013年 月日

附表2 表土及土质岸坡清理施工质量检验记录表（一般项目）
单元工程名称
土方开挖（含清淤）（01-01- ）
工序编号序